Description / Table of Contents: Résumé La résection étendue de l'intestin grÊle peut Être nécessaire chez les sujets jeunes pour traiter la maladie de Crohn et chez les sujets plus âgés pour traiter l'infarctus intestinal. Les autres indications sont rares. Quand la longueur de l'intestin qui est laissé en place est inférieure à 3 mètres de nombreux troubles métaboliques sérieux et de multiples anomalies de la nutrition peuvent se manifester. Lorsque la longueur est inférieure à 2 mètres, la possibilité de travailler est mise en cause. Si la longueur de l'intestin restant est inférieure à 1 mètre l'alimentation parentérale à domicile devient définitivement indispensable. Le traitement correct des troubles physiologiques engendrés par la résection du grÊle dépend de leur juste compréhension et de la conviction qu'ils peuvent Être compensés. C'est en fonction de ces principes que l'auteur expose les bases de l'intervention chirurgicale et de la réhabilitation postopératoire.

Description / Table of Contents: Résumé Un plan complet de traitement des fistules entérocutanées est proposé par l'auteur. Il comprend 4 séquences qui peuvent se chevaucher et comprennent le contrôle du débit de la fistule, le drainage du foyer septique, l'hyperalimentation parentérale, l'exérèse du segment intestinal fistulisé quand la fistule ne se ferme pas spontanément. Lorsque la fistule persiste, les explorations radiologiques révèlent la cause de la persistance de l'écoulement du suc digestif et démontrent la nécessité de l'intervention chirurgicale. Celle-ci est entreprise 6 à 8 semaines après la disparition des signes d'infection et lorsque l'hyperalimentation a permis de rétablir l'équilibre nutritif du malade. Les fistules de la partie distale du duodénum, du jéjunum et de l'iléon sont traitées par une méthode radicale. Elle comporte la dissection complète de l'intestin grêle, la résection du segment intestinal porteur de la fistule et le rétablissement de la continuité digestive. Parfois quand l'abdomen a été irradié (fistule radique), il est impossible de réséquer le segment intestinal porteur de la fistule. Il convient dans ce cas d'avoir recours à un court-circuit intestinal. Les fistules de la 2ème portion du duodénum sont traitées à l'aide d'un patch, la paroi du jéjunum utilisé étant suturée directement à l'orifice de la fistule duodénale. Dans certaines situations, lorsqu'il est nécessaire de contrôler une déperdition importante de suc digestif, la chirurgie précoce devient indispensable; il est alors nécessaire de drainer le foyer septique et de dériver le suc digestif en amont de la fistule (que le segment fistulisé de l'intestin soit ou non réséqué). Les tentatives de chirurgie radicale dans ces cas se soldent par la récidive de la fistule et un taux élevé de mortalité.

Description / Table of Contents: Résumé Pour définir avec précision les principes du traitement chirurgical et métabolique des malades présentant une fistule externe de l'intestin grÊle associée parfois à une maladie de Crohn, une série de 85 cas (26 cas de maladie de Crohn) a été étudiée. Tous les malades ont été traités par le mÊme chirurgien et les 60 derniers selon un protocole standard. Dans 19 cas des études métaboliques détaillées (composition corporelle, protéine plasmatique, consommation totale d'énergie) ont été pratiquées. Dans 69 (82%) cas sur 85 la cicatrisation de la fistule fut obtenue (36 fois spontanément et 33 fois après intervention chirurgicale). Les résultats globaux furent identiques chez les malades atteints de maladie de Crohn ou non, bien que la cicatrisation spontanée fut peu fréquente (4 fois sur 26 en cas de Crohn). Deux types différents de fistules sur maladie de Crohn ont été observées. Chez 10 opérés la fistule se manifesta précocemment après l'intervention alors mÊme qu'il n'y avait pas trace de lésion résiduelle de Crohn. Le comportement et les résultats globaux furent alors identiques à ceux constatés chez les malades qui ne présentaient pas de maladie de Crohn. Chez 16 autres malades dont la fistule trouvait son origine au niveau d'une zone intéressée par l'affection (6 après intervention, 10 après évacuation spontanée d'un abcès) la cicatrisation spontanée fit défaut. Chez 15 d'entre eux il fut nécessaire d'intervenir: 14 fois avec succès alors qu'un opéré décéda. Les études des réserves protéiques mirent en évidence des pertes massives (2% par jour) chez les malades présentant une infection incontrÔlée, et ce, malgré l'alimentation parentérale. Bien que la consommation énergétique totale chez les malades atteints de maladie de Crohn ne fut pas différente de celle des malades indemnes de cette affection (45 Kcal/kg/jour), les études de la réserve protéique totale, alors que les malades étaient soumis à l'alimentation parentérale, montrèrent que l'augmentation escomptée des réserves protéiques ne se manifesta pas dès lors que les lésions actives du Crohn restaient in situ. On peut conclure de ces faits que les fistules, en l'absence de maladie de Crohn résiduelle, peuvent Être traitées de faÇon conventionnelle. Dès lors qu'elles se manifestent sur intestin altéré, il est nécessaire d'avoir recours à la chirurgie. L'intervention doit Être pratiquée après drainage de l'abcès, correction des déficits métaboliques (pas nécessairement les déficits protéiques) et définition correcte de l'anatomie de la fistule. L'intervention radicale comporte la dissection complète de l'intestin grÊle, la résection du segment intestinal intéressé, et la réalisation immédiate de l'anastomose intestinale.

Description / Table of Contents: Résumé Dans les unités de soins intensifs de nombreux malades victimes d'un traumatisme grave ou en proie à une infection sévère bénéficient d'un apport nutritif important. Il n'en est pas toujours de même pour les opérés qui ont subi une intervention importante. Les auteurs ont mesuré les changements de la composition corporelle chez les patients traités dans l'unité de soins intensifs et ont ainsi constaté une perte protéique importante chez les blessés et les infectés malgré un apport nutritif important. Le traitement correct des malades dont l'état est critique et qui sont soignés dans les unités de soins intensifs repose sur l'appréciation exacte de l'état physiologique du malade, du drainage de l'infection, de la haute qualité des soins intensifs et d'une alimentation parentérale adéquate.

Description / Table of Contents: Résumé L'asthénie post-opératoire a été determinée de façon prospective chez 84 patients ayant eu un acte chirugical majeur, en utilisant un score comportant 10 échelons (1=en forme, 10=asthénie franche). Les résultats de ce questionnaire étaient bien corrélés avec les tests psychologiques standard d'évaluation de l'asthénie (questionnaire d'évaluation de l'humeur) (bir=0.767;bip 〈 0.001). L'asthénie a été chiffrée, en unités arbitraires (valeur moyenne±écart-type de la moyenne) à 3.46±0.19 en pré-opératoire, et en post-opératoire à 5.61±0.24 à J+7, 5.02±0.24 à J+14, 3.74±0.19 O J+28, et 2.77±0.18 à J+90. Les estimations de l'asthénie durant la période post-opératoire ont été intégrées pour donner un score d'asthénie globale (332±14 unités arbitraires, extrêmes: 90–664) qui a été corrélé aux facteurs pré-opératoires et post-opératoires précoces. Le meilleur facteur prédictif de la survenue d'une asthénie post-opératoire était l'existence d'une asthénie pré-opératoire (bir=0.545;bip=0.001), les autres facteurs prédictifs étant le diagnostic (particulièrement celui de cancer), le poids préopératoire, et plus particulièrement le taux de protéine corporelle total (bir=0.317;bip=0.01), et la perte de poids (bir=0.29;bip=0.03), la force de préhension (bir=0.352;bip=0.01), et l'âge (bir=0.267;p=0.01). L'asthénie post-opératoire n'était pas corrélée à l'anxiété pré-opératoire, la dépression ou l'aggressivité, la fonction des muscles lisses, le sexe, le stress pré-opératoire, ou les modifications du taux de protéine et de lipide corporels totaux durant les deux semaines post-opératoires. En conclusion ce sont les patients qui sont déjà fatigués au moment de l'intervention qui se plaignent le plus souvent d'une asthénie post-opératoire prolongée. Ceci est particulièrement vrai chez les patients âgés, ou qui ont un cancer, et qui ont de faibles réserves de protéines corporelles.