Description: Hintergrund Die Spinalanästhesie wird als das Standardanästhesieverfahren zur Sectio caesarea angesehen. Zahlreiche Studien befassen sich mit der Dosisfindung der applizierten Lokalanästhestikamenge und -konzentration, um das Auftreten einer häufig assoziierten Hypotonie zu reduzieren. Ziel der Arbeit Die am Universitätsklinikum Würzburg etablierte Technik der „High-volume-low-concentration“-Medikamentenkombination aus bis zu 12 ml isobarem 0,1 %igem Bupivacain (1 mg/ml) mit Sufentanil (1 µg/ml) ist bislang wenig verbreitet und wurde in dieser retrospektiven Studie hinsichtlich Zuverlässigkeit und Nebenwirkungen untersucht. Material und Methode Von 1424 Anästhesieprotokollen aus den Jahren 2001–2007 wurden 1368 ausgewertet. Erfasst wurden demografische Daten sowie Parameter wie Punktionshöhe, Dosis und Ausdehnung, Kreislaufstabilität und Medikamentenbedarf während der Spinalanästhesie. Als Hypotoniegrenze wurde ein Abfall des systolischen Blutdruckwerts auf 〈 80 % des Ausgangswerts festgelegt. Ergebnisse Im Median wurde ein Volumen von 9 ml mit einer Dosis von 9 mg Bupivacain und 9 µg Sufentanil injiziert. Die Hypotonierate betrug 48,8 %. Ein signifikanter Unterschied in der Hypotonierate zwischen hohen und niedrigen Volumina konnte nicht ermittelt werden. Die Konversionsrate betrug 0,84 % (n = 12); zusätzliche Analgetika wurden in 3 Fällen (0,22 %) verabreicht. Schlussfolgerung Die High-volume-low-concentration-Technik erzeugt bei niedriger Gesamtlokalanästhetikamenge auch unter Verwendung einer isobaren Lösung eine suffiziente Spinalanästhesie mit einer geringen Konversionsrate und einem niedrigen Bedarf additiver Analgetika. Die Hypotonierate liegt mit 48,8 % im Mittelfeld der in der Literatur beschriebenen Raten. Eine Wertung der diesbezüglichen Dosisabhängigkeit kann mit Blick auf die fehlende Randomisierung nur sehr eingeschränkt erfolgen.

Description: Hintergrund Ein über die V. subclavia (VS) angelegter Zentralvenenkatheter (ZVK) besitzt gegenüber anderen Zugangswegen Vorteile bezüglich des Patientenkomforts, der Pflege der Punktionsstelle und der Infektionsrate. Die Punktion der VS hat allerdings ein insgesamt höheres Risikopotenzial. Der Einsatz der Sonographie kann Risiken reduzieren, ist aber aufgrund von anatomischen Besonderheiten anspruchsvoll und für diesen Zugangsweg vergleichsweise wenig verbreitet. Ziel der Arbeit Es sollte geklärt werden, inwieweit eine modifizierte Punktionstechnik unter Zuhilfenahme der Sonographie das Risikopotenzial reduzieren kann. Material und Methode Es wird eine Technik mit Verlagerung der infraklavikulären Punktionsstelle nach lateral in Richtung V. axillaris (VA) vorgestellt. Ergebnisse Stellt man die Vene sonographisch in der langen Achse dar, achtet man darauf, dass sowohl die begleitende Arterie als auch Pleura außerhalb der Schallebene bleiben. Wird nun die Punktionskanüle streng in der Schallebene („in plane“) geführt, ist das Verletzungsrisiko kritischer Strukturen gering. Schlusffolgerung Die vorgestellte Technik kann für in der „In-plane“-Punktion erfahrene Anwender Vorteile bieten.

Description: Kindernotfälle sind eine seltene, aber gefürchtete Einsatzindikation im Notarztdienst. Durch die speziellen Krankheitsbilder im Kindesalter, die besondere kindliche Anatomie sowie die Notwendigkeit der gewichtsadaptierten Dosierung von Medikamenten besteht bei der Behandlung von Kindern eine hohe kognitive und emotionale Belastung. Im Notfall können standardisierte Algorithmen ein strukturiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen erleichtern. Ziel dieser Arbeit ist es, eine standardisierte Vorgehensweise für die häufigsten Kindernotfälle zu vermitteln. In Deutschland zählen Atemwegsprobleme, Krampfanfälle und Analgesie nach Trauma oder Verbrühungen zu den häufigsten Einsatzindikationen. Im Folgenden werden praktische diagnostische und therapeutische Tipps für diese Notfallsituationen dargestellt.

Description: Nervenschäden sind eine seltene Komplikation der Atemwegssicherung. Es wird über 2 Fälle eines Tapia-Syndroms (ipsilaterale Schädigung des N. hypoglossus und des N. laryngeus recurrens) nach orotrachealer Intubation berichtet. Im ersten Fall unterzog sich der Patient einem Hals-Nasen-Ohren(HNO)-ärztlichen Eingriff in Intubationsnarkose. Am dritten postoperativen Tag wurde die Diagnose eines linksseitigen Tapia-Syndroms gestellt. Im zweiten Fall wurde bei einem Patienten eine linksseitige Schulteroperation in kombinierter Intubationsnarkose/N.-suprascapularis-Blockade durchgeführt. Am Nachmittag des ersten postoperativen Tages wurde ein rechtsseitiges Tapia-Syndrom diagnostiziert. In beiden Fällen verblieb eine dauerhafte Schädigung beider Nerven. Auf der Basis einer umfassenden Literaturübersicht werden die Ursachen für das Tapia-Syndrom diskutiert. Eine Kontrolle und Dokumentation von „Cuff“-Position (Tubuseinführtiefe) und Cuff-Druck unmittelbar nach Intubation wird angeraten. Ebenso sollte notiert werden, ob die Operation eine überstreckte Kopflagerung erfordert.

Description: Das gezielte Training von Kommunikation in der medizinischen Aus-, Fort- und Weiterbildung blieb bislang nahezu aus. Im Gesundheitswesen ist gute Kommunikationsfähigkeit eine notwendige und wichtige Schlüsselqualifikation, die maßgeblich zu einer erfolgreichen Zusammenarbeit und einer gelungenen Arzt-Patient-Beziehung beiträgt. Sie ist entscheidend beim Management von Zwischenfällen und bei der Vermeidung oder Reduzierung von juristischen Konsequenzen. Deshalb sollte eine gezielte Auseinandersetzung mit dem Thema „Kommunikation“ angestrebt werden. In anderen Risikobranchen werden hierzu seit Langem spezifische Kommunikationstrainings durchgeführt. In der Medizin gibt es erste Ansätze, „weiche Faktoren“, beispielsweise im Stimulationstraining zu lehren und zu üben. Systematisches Kommunikationstraining gibt es hierzu so gut wie nicht. Es ist unmöglich, nicht zu kommunizieren; hierbei spielen nonverbale Hinweise wie Gesten, Mimik, Haltung und Tonfall eine wichtige Rolle. Misskommunikation, die in der Folge zu unproduktivem Verhalten führt, ist hingegen häufig und die Ursache dafür nicht immer auf den ersten Blick erfassbar. Der Beitrag gibt einen Überblick über die Kommunikationsmodelle von Shannon und Weaver, Watzlawick und Schulz von Thun. Er zeigt deren Grenzen auf, um dann das Kommunikationsmodell „Process Communication Model®“ (PCM) vorzustellen. Anhand von realen Beispielen wird gezeigt, wie mit diesem „Werkzeug“ alltägliche klinische Kommunikationsprozesse aus einem systematischen Blickwinkel betrachtet und analysiert werden können. Menschen haben unterschiedliche psychische Bedürfnisse – werden diese nicht erfüllt, äußert sich das in individuellem Stressverhalten, das sich in 3 Schweregrade (Antreiberverhalten, Maskenverhalten und Verzweiflung) unterteilen lässt und in einer vorhersagbaren Sequenz abläuft. Darüber hinaus wird gezeigt, wie (auf Basis des Modells) erfolgreiche Kommunikation hergestellt und unproduktivem Verhalten in Stresssituationen adäquat begegnet werden kann. Aufgrund der Bedeutung von Kommunikation in allen Bereichen der medizinischen Arbeitswelt sollte der Fokus auf weiteren Studien liegen, die den Einfluss von geschulter Kommunikation bzw. die Wirkungsweise von Kommunikation als „Intervention“ auf Patienten-Outcome, Komplikationen und das erfolgreiche Management von Notfällen zeigen.

Description: Hintergrund Das Medium Zeitung stellt eine wichtige Informationsquelle mit meinungsbildendem Charakter dar. Im Rahmen des „Transplantationsskandals“ (TS) befassten sich zahlreiche Veröffentlichungen deutscher Presseorgane investigativ mit kritischen Fragen zu Organspende, Transplantation oder Hirntod. Da in diesem Zusammenhang die inhaltliche Ausrichtung sowie das Verhältnis von Information und Meinungsbildung von großer Bedeutung waren, wurde eine kritische Textanalyse von Beiträgen ausgewählter deutscher Presseorgane durchgeführt. Material und Methoden Einer modernen Form der Textanalyse (kritische Diskursanalyse) wurden 216 Beiträge der Druckerzeugnisse Süddeutsche Zeitung (SZ) , Die Welt , Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ) und Die Zeit , veröffentlicht zwischen Sommer 2012 und Frühjahr 2013, unterzogen. Es wurden 12 Aussagekategorien identifiziert und quantitativ sowie qualitativ ausgewertet. Ergebnisse Die meisten Artikel erschienen im Sommer 2012, als die Manipulationsvorwürfe im TS bekannt wurden. Eine 2. “Welle“ wurde zu Beginn 2013 im Zusammenhang mit dem Prozess gegen einen hauptbeschuldigten Arzt publiziert. Der überwiegende Anteil der Kategorien (63,8 %) transportierte eine wertende negative Meinung (Vertrauensverlust, Bereicherung, Betrug, Fehlverhalten, Kritik am Hirntodkonzept, Verlust der Totenruhe), verbunden mit Zweifeln an der Transplantationsmedizin per se , während weniger Beiträge (36,2 %) die Bemühung um objektive Information, den ethischen Aufruf zur Organspende oder das Problem mangelnder Spendenbereitschaft betonten. Es fand sich eine Häufung von Artikeln, die das Hirntodkonzept anzweifelten und das Misstrauen gegenüber dieser Todesart unterstützten. Schlussfolgerung Der Presse kommt besondere Bedeutung bezüglich der objektiven und sachgerechten Vermittlung von komplexer werdenden Inhalten der Transplantationsmedizin an die Bevölkerung – v. a. im Rahmen einer Krise – zu. Hier besteht dringender Optimierungsbedarf: Mediziner, Ethiker, Journalisten und Gesundheitspolitiker sind zur engen Zusammenarbeit aufgerufen.

Description: Das Vorliegen einer diastolischen Herzinsuffizienz geht mit einer erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität einher. Die Prävalenz dieser Erkrankung ist zunehmend, und mehrere Risikofaktoren konnten bereits identifiziert werden. Hierzu zählen neben höherem Patientenalter und weiblichem Geschlecht insbesondere arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und koronare Herzerkrankung (KHK). Außer der klinischen Untersuchung und Laborbestimmungen steht v. a. die Echokardiographie im Zentrum der Diagnosestellung und perioperativen Evaluierung. Im transmitralen Flussprofil kann über das Verhältnis des frühen passiven Bluteinstroms (E) zu dem durch die Vorhofkontraktion ausgelösten späten, aktiven Einstrom (A) der Schweregrad der diastolischen Dysfunktion festgelegt werden. Daten bezüglich des idealen Narkoseverfahrens fehlen großteils, der Einsatz einer thorakalen Epiduralanästhesie scheint aber vorteilhaft zu sein. Intraoperativ ist bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz besonders auf den Volumenstatus zu achten, da sich sowohl Hypo- als auch Hypervolämie negativ auswirken. Zusätzlich gefährden Arrhythmien und Blutdruckschwankungen diese Patientengruppe in besonderem Maß.

Description: Die Sepsis ist das Krankheitsbild, das aus einer schweren systemischen Immunreaktion des Körpers auf eine Infektion unterschiedlicher Ursache resultiert. Initial reagiert das Immunsystem mit einer überschießenden Aktivierung von Entzündungszellen und der Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine. Gleichzeitig wirken körpereigene Mechanismen durch antiinflammatorische Mediatoren und Immunzellen dieser generalisierten Entzündungsreaktion als Gegenregulation entgegen. Auch diese kompensatorische antiinflammatorische Immunantwort kann entsprechend der proinflammatorischen Reaktion übersteigert sein und resultiert dann in einer prolongierten sepsisinduzierten Immunsuppression. Die Gründe für eine solche persistierende antiinflammatorische Reaktion und die daraus folgende Vulnerabilität sind unklar. Allerdings gibt es Hinweise, dass ein septisches Ereignis die Grundeigenschaften der Immunzellen durch epigenetische Modifikation verändert. Veränderungen von Histonmodifikationen und Änderungen der Aktivierungsmechanismen von Transkriptionsfaktoren scheinen dabei in vielen Zellen des Immunsystems, wie Makrophagen, wichtige Rollen zu spielen sowie dadurch die Genregulation und Transkriptionsmechanismen der Zelle zu beeinflussen. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über den aktuellen Stand der epigenetischen Sepsisforschung und über bisherige Erkenntnisse zu den langfristigen Auswirkungen der Sepsis auf das Immunsystem.