Description: Das Management subepithelialer Tumoren (SET) stellt eine Herausforderung dar. Häufig handelt es sich um asymptomatische Zufallsbefunde, die im Rahmen einer Endoskopie entdeckt werden. Eine besondere Rolle bei der Differenzierung der Läsionen kommt der Endosonographie (EUS) zu. Die histologische Sicherung ist auch mit EUS-gesteuerter Feinnadelpunktion schwierig. Neue einfache endoskopische Resektionsverfahren bieten die Möglichkeit einer definitiven histologischen Sicherung und stellen gleichzeitig eine effektive und sichere Therapie subepithelialer Tumoren dar. Dieser Artikel soll dem Leser einen Überblick über das Management dieser Läsionen mit Fokus auf endoskopische Resektionstechniken geben.

Description: Das Magenkarzinom ist weiterhin einer der häufigsten Krebsarten in der Welt und mit einer hohen Mortalität vergesellschaftet. Das Nicht-Kardia-Magenkarzinom entwickelt sich typischerweise auf dem Boden einer Kaskade mukosaler Veränderungen beginnend von der nichtatrophischen Gastritis zur atrophischen Gastritis (AG), der intestinalen Metaplasie (IM) zur Dysplasie bis hin zum Adenokarzinom des Magens. Von daher werden die atrophische Gastritis und die intestinale Metaplasie als präneoplastische Bedingungen des Magens angesehen. Die Ätiologie der atrophischen Gastritis ist auf die Helicobacter ( H. ) -pylori -Infektion und die autoimmune Gastritis beschränkt. Die H.-pylori -Eradikationstherapie bietet die einmalige Chance, das Magenkarzinom und ein Fortschreiten der präneoplastischen Bedingungen zu verhindern. Hierbei sollte die Infektion mit H. pylori zum frühsten möglichen Zeitpunkt ausgeschaltet werden, um die Kaskade hin zum Magenkarzinom noch rechtzeitig abfangen zu können. Bei Patienten mit dem Nachweis einer präneoplastischen Bedingung des Magens sollten endoskopische Überwachungsstrategien des Magens angewendet werden. Diese Arbeit bietet einen Überblick über präneoplastische Bedingungen des Magens, Therapieoptionen und mögliche Überwachungsstrategien.

Description: Bei Patienten mit Beschwerden, die auf den Oberbauch zentriert sind, ist die funktionelle Dyspepsie (FD) die häufigste Diagnose, nachdem spezifische organische Erkrankungen durch adäquate Diagnostik unter Einschluss einer endoskopischen Untersuchung ausgeschlossen wurden. Die FD wird in das übergeordnete Krankheitsbild der funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen eingebunden und ist bei einem Drittel oder mehr der Patienten mit dem Reizdarmsyndrom vergesellschaftet. Die neuen Rom-IV-Kriterien ordnen die FD nicht mehr nach ihrem prädominanten Symptom in ulkus-, dysmotilitäts- oder refluxtypischen Clustern, sondern spannen einen „umbrella“ über 2 FD-Entitäten, die häufig überlappend sind: das postprandiale Disstress-Syndrom (PDS) und das epigastrische Schmerz(„pain“)-Syndrom (EPS). Es gibt neben der Fortführung bekannter Ansätze im Verständnis der Pathophysiologie, die sich mit der gastroduodenalen Motilität und der viszeralen Sensorik beschäftigen, wichtige neue Einblicke in Ursachen und Mechanismen, die an der Entstehung der FD beteiligt sind. Die Suche nach genetischen Risikofaktoren ist bislang nur spärlich vorangekommen, aber umso wichtiger haben sich die Rolle der Ernährung, durchgemachte Infektionen und das gastrointestinale Mikrobiom herauskristallisiert. Gemeinsam mit der Entschlüsselung zellulärer und molekularer Mechanismen wird dies die Grundlage für das Verständnis der FD erweitern und Ausgangspunkt für die Entwicklung neuer Therapien sein. Für die klinische Praxis wird es eine Herausforderung sein, die neuen Erkenntnisse zur FD zu nutzen und sie aus der diagnostischen und therapeutischen Lethargie zu befreien. Heute stehen Empfehlungen für Lebensstilinterventionen, Ernährungsverhalten, Säurehemmer, Prokinetika, Phytopharmaka, trizyklische Antidepressiva und im Ansatz mikrobiommodulierende Optionen zur Behandlung der FD zur Verfügung.

Description: Etwa 15–20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine; steinbedingte Symptome und Komplikationen sind ebenso häufig und erfordern eine medizinische Intervention. Bezüglich des Zeitpunkts der Therapie sind in den letzten Jahren mehrere Studien zu verschiedenen Konstellationen publiziert worden. Bei der akuten Cholezystitis sollte die frühe laparoskopische Cholezystektomie (CHE) innerhalb der ersten 24 (bis maximal 72) Stunden nach stationärer Aufnahme erfolgen. Bei diesem Vorgehen werden weder die perioperativen Komplikationen noch die Konversionsrate zur offenen CHE erhöht, aber die Rate steinbedingter Komplikationen im Verlauf signifikant reduziert. Die schwere akute Cholangitis ist ein Notfall und hat eine hohe Mortalität, die auch aktuell noch bis zu 10 % betragen kann; die sofortige endoskopische transpapilläre oder perkutane Gallengangstherapie ist in dieser Situation ein absolutes Muss. Für die milde akute (biliäre) Pankreatitis ist die frühe CHE noch während des ersten Aufenthalts möglich und empfehlenswert, sie sollte aber spätestens innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung erfolgen. Die Einhaltung der zeitlichen Vorgaben, die unter Studienbedingungen entwickelt wurden, erfordert gleichermaßen eine hohe chirurgische wie endoskopische Expertise und eine enge organisatorische Abstimmung innerhalb der medizinischen Leistungserbringer.

Description: Die laparoskopische Cholezystektomie (CHE) ist heute eine hochstandardisierte, wenig traumatisierende und sichere Behandlungsform der Cholelithiasis. Dessen ungeachtet wurde immer wieder nach neueren interventionellen Optionen gesucht. Der Einsatz von mechatronischen Systemen („Roboter“) wurde für die Kameraführung und sogar für die Ausführung aller Operationsschritte untersucht. Kameraführungssysteme der 1. und 2. Generation haben sich nicht durchsetzen können. Intelligente Geräte der 3. Generation haben künftig möglicherweise das Potenzial für eine deutliche Kostenreduktion. Der Einsatz von Telemanipulationssystemen ist heute weder von den Kosten noch durch irgendwelche Vorteile bei der Durchführung der Operation zu rechtfertigen. Dies könnte sich erst ändern, wenn wesentlich preisgünstigere, aber leistungsfähigere „kollaborative“ Systeme den operativen Workflow optimieren und das Sicherheitsniveau heben würden. Modifikationen der laparoskopischen Technik wurden in Form der Reduced-Port- (Einsparung von 1 oder 2 Trokaren) oder der Monoporttechnik untersucht. Der instrumentelle und zeitliche Aufwand ist ebenso wie bei der sog. „Minilaparoskopie“ deutlich höher, ohne dass ein echter Vorteil für den Patienten bisher belegt werden konnte. Eine wirklich disruptive Option schien sich vor etwa 10 Jahren mit dem Konzept der narbenlosen CHE abzuzeichnen. Inzwischen ist klar, dass dieser Ansatz – auch in der Variante als sog. „starre“ CHE im Rahmen einer „natural orifice transluminal endoscopic surgery“ (NOTES) bisher noch keinen Durchbruch erzielen konnte. Die inzwischen aber bereits erreichten Fortschritte bei der technischen Realisierung lassen annehmen, dass bald eine überzeugende neue Option für die CHE klinisch verfügbar sein wird.

Description: Eine Cholezystolithiasis (CCL) ist häufig und betrifft 15–20 % der erwachsenen Bevölkerung. In 10–15 % der Patienten mit CCL kommt es zu einer Choledocholithiasis (CDL) als Folge einer Steinmigration aus der Gallenblase. Die endoskopische Therapie der CDL mittels endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) hat weitgehend die chirurgische Steinentfernung abgelöst und die Mortalität bei endoskopisch behandelbaren Erkrankungen halbiert. Bei der Cholangitis sowie bei der biliären Pankreatitis mit begleitender Cholangitis ist eine ERCP notfallmäßig indiziert. Vor der Steinextraktion erfolgt in westlichen Ländern standardmäßig eine endoskopische Sphinkterotomie (EST), jedoch zeigt die in Asien favorisierte Sphinkteroplastie mittels hydrostatischer Ballondilatation vergleichbare Ergebnisse. Die Steinextraktion erfolgt mittels Steinextraktionskörbchen oder Steinextraktionsballonkatheter. Bei größeren Gallengangsteinen ist häufig eine Lithotripsie notwendig. Hierzu stehen die unterschiedlichen Verfahren der mechanischen oder elektrohydraulischen Lithotripsie bzw. Laserlithotripsie zur Verfügung. Der aktuelle Artikel behandelt die Indikationsstellung und technische Durchführung der endoskopischen Therapie der CDL sowie das Komplikationsmanagement in besonderen Fällen.

Description: Hintergrund In der westlichen Welt finden sich bei bis zu 20 % der Patienten Gallensteine in Form einer Cholezysto- und oder Choledocholithiasis. Die klinische Symptomatik reicht von asymptomatischen Gallensteinen bis zur akuten biliären Kolik oder Komplikationen wie der Cholezystitis, Cholangitis oder der biliären Pankreatitis. Diagnostik Die klinische Symptomatik besteht aus akuten rechtsseitigen Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter oder den Rücken, im Fall einer Cholangitis oder Cholezystitis begleitet von Fieber und erhöhten Infektionsparametern. Laborchemisch sind in der Frühphase meist die Transaminasen deutlich erhöht, gefolgt von einem langsamen Anstieg der Cholestaseparameter. Die biliäre Pankreatitis geht mit über 3‑fach erhöhten Pankreasenzymen einher. Die Bildgebung der 1. Wahl ist die transabdominelle Sonographie. Der Nachweis von Gallenblasensteinen, Zeichen der Cholezystitis oder einer Erweiterung des Ductus hepaticus communis als indirektes Zeichen einer Choledocholithiasis gelingt hier mit einer hohen Sensitivität. Die 2. Stufe der bildgebenden Diagnostik – insbesondere bei fehlendem Steinnachweis und hohem oder mittelgradigem klinischem Verdacht – umfassen die Endosonographie und die Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP). Die Computertomographie kommt bei akutem Abdomen und zur Komplikationsdiagnostik (Abszess, Perforation, nekrotisierende Pankreatitis) zur Anwendung. Zusammenfassung Bei symptomatischen Gallensteinen ist die Anamnese, klinische Untersuchung und Laborchemie in Kombination mit der transabdominellen Sonographie meist wegweisend. Die Endosonographie und MRCP kommen insbesondere zum Ausschluss präpapillärer Konkremente bei intermediärem Risiko zur Anwendung.