Description: Hintergrund Fetoskopische Eingriffe ermöglichen die pränatale Therapie fetaler Erkrankungen, dabei kann zur mütterlichen Anästhesie die Periduralanästhesie (PDA) verwendet werden. Um die Sicherheit und Kreislaufverhältnisse während der PDA in einem gemischten Kollektiv zu untersuchen, analysierten wir die Fälle einer Einjahreskohorte unserer Klinik. Methode In die Studie wurden konsekutive schwangere Patientinnen eingeschlossen, die zwischen Mai 2011 und 2012 eine PDA zur Fetoskopie erhielten. Die Daten aus den Patientenakten wurden retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse Insgesamt wurden 23 Fälle eingeschlossen. Die Indikationen zur Intervention waren kongenitale Zwerchfellhernie ( n  = 9), Aortenklappenstenose ( n  = 8), sowie das fetofetale Transfusionssyndrom ( n  = 6). Die lumbale PDA wurde mit 0,09 (0,02, Median und Interquartilsabstand) ml Ropivacain 0,75 % pro cm mütterliche Körpergröße bestückt. Bei 11 Patientinnen erfolgte die Gabe titrierend, 12 Patientinnen erhielten eine Einzelgabe (mediane Dosis 0,08 (0,02) ml/cm Körpergröße Ropivacain 0,75 %). Der systolische Blutdruck änderte sich nach Anlage der PDA nicht signifikant, der mittlere arterielle Druck fiel von 93 (14) mm Hg auf 88 (15) mm Hg ( p  = 0,03). Die Herzfrequenz fiel von 96 (29) auf 89 (20) pro Minute ( p  = 0,02). Zum Zeitpunkt des Schnittes änderten sich Blutdruck und Herzfrequenz nicht signifikant. Während der Intervention wurde in 8 Fällen Cafedrin/Theodrenalin zur Kreislaufstützung appliziert (mediane Dosis 0,5 (1,5) ml). Eine Patientin zeigte eine hämodynamische Reaktion auf die Gabe von Atosiban. Alle Eingriffe konnten ohne Verfahrenswechsel komplettiert werden. Schlussfolgerung Die PDA war als Anästhesieverfahren bei dem untersuchten Spektrum fetoskopischer Eingriffe im Hinblick auf die mütterliche Hämodynamik gut geeignet.

Description: Die Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA-Klassifikation) ist eine flächendeckend angewandte Kategorisierung des präoperativen Status von Patienten. Sie hat einen guten prädiktiven Wert bezüglich der perioperativen Morbidität und Letalität. Die Definitionen der ASA-Klassen wurden seit 1941 mehrfach verändert. In der aktuellen Literatur wird die aktuell gültige Klassifikation jedoch nicht einheitlich zitiert. Hierbei existieren insbesondere bei den ASA-Klassen 3, 4 und 5 konkurrierende Definitionen. Die hohe Variabilität der individuellen Eingruppierung durch unterschiedliche Anästhesisten ist aber auch durch bisher fehlende Beispieldiagnosen zu erklären. Seit 2014 wird von der ASA ein Beispielkatalog für Diagnosen zur vereinfachten Klassifikation vorgehalten. Dieser hat bisher im deutschsprachigen Raum nur begrenzt Aufmerksamkeit gefunden. Der vorliegende Beitrag beschreibt den Wandel der ASA-Klassifikation über die letzten fast 75 Jahre und fasst die aktuell gültige Definition zusammen.

Description: Hintergrund Die ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) ist eine der häufigsten und vermeidbaren Infektionen beim beatmeten Patienten; sie geht auch mit einer erhöhten Letalität einher. Auf Intensivstationen sind Maßnahmenbündel zur Vermeidung von VAP deshalb Standard. Der vorliegende Artikel untersucht zusätzliche Möglichkeiten der VAP-Prävention während der Narkoseeinleitung und Intubierung bei Patienten über 18 Jahren. Methode Auswertung der Datenbanken PubMed, Cochrane, Ovid und CINAHL für die letzten 5 Jahre. Ergebnisse Entscheidend für die VAP-Prävention ist die Vermeidung von Mikroaspirationen. Während der Intubationsnarkose kann die Mikroaspiration durch die Anwendung von mindestens 5 cm H 2 O PEEP, verbunden mit einer kontinuierlichen Messung und ggf. Adjustierung des Cuffdrucks, minimiert werden. Der Endotrachealtubus von Patienten, die über mind. 24 h beatmet werden, sollte über einen Port zur subglottischen Absaugung verfügen.

Description: Hintergrund Das im Januar 2014 in Kraft getretene Notfallsanitätergesetz regelt die Ausbildung des Rettungsdienstpersonals grundlegend neu. In der nun dreijährigen Ausbildung werden 720 h praktische Ausbildung in geeigneten Krankenhäusern gefordert. Es existiert jedoch bis dato wenig Erfahrung, wie die Inhalte der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung in den Krankenhäusern sinnvoll umgesetzt werden können. Methoden In insgesamt neun Arbeitsgruppentreffen zwischen Oktober 2014 und Juni 2016 wurde am Universitätsklinikum Leipzig ein Curriculum für die praktische Ausbildung von Notfallsanitätern entwickelt, um die durch die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung vorgegebenen Inhalte didaktisch und organisatorisch sinnvoll umzusetzen. Ergebnisse Die Umsetzung der praktischen Ausbildung von Notfallsanitätern ist für die auszubildenden Kliniken eine hervorragende Gelegenheit einen wertvollen Beitrag für eine hohe Qualität der prähospitalen Notfallversorgung zu leisten. Dem steht ein nicht zu unterschätzender organisatorischer und personeller Aufwand für die Kliniken gegenüber. Ein modular aufgebautes Curriculum ist dabei eine Möglichkeit, die Ausbildung in den Kliniken zu vereinheitlichen und gleichzeitig den damit verbundenen Zeit- und Kostenaufwand für die Ausbildungskliniken zu reduzieren. Schlussfolgerung Die Erstellung eines Curriculums für die praktische Ausbildung von Notfallsanitätern kann zu einer qualitativ hochwertigen und kosteneffizienten Ausbildung beitragen.

Description: Zielsetzung Die Notfallsonographie im ärztlichen Rettungsdienst mit mobilen Geräten bringt, bei ansonsten präklinisch eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten, großen Nutzen für einige wesentliche Fragestellungen bei der Behandlung schwerkranker und verletzter Patienten. Ziel dieser Studie ist es, bei dem Projekt einer flächendeckenden Einführung der präklinischen Notfallsonographie an einem ländlichen Notarzt-Standort zu untersuchen, ob diese Einführung möglich und für die Patienten nutzbringend ist. Methodik Zur Ausbildung wurde für die Ärzte eines Notarztstandortes eine Schulung in der Notfallsonographie durchgeführt (FAST, FEEL, 14 Kursstunden), danach erfolgte ein regelmäßiges Training der schnellen Befunderhebung (ca. 30 min/Notarzt/Woche). Über einen Zeitraum von zwölf Monaten wurden alle Notarzteinsätze des Standortes dokumentiert und bezüglich der Ultraschalluntersuchungen in der präklinischen Versorgung ausgewertet. Ergebnis Bei 1343 Notarzteinsätzen wurden insgesamt 87 Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Davon ergab sich bei 35 Patienten (40,2 %) die Indikation für eine fokussierte Abdomensonographie nach Trauma (FAST), bei 41 Patienten (47,1 %) wurde eine fokussierte Echokardiographie (FEEL) durchgeführt. Für elf Patienten (12,6 %) ergaben sich andere Indikationen (z. B. Ausschluss Harnstau bei akutem Flankenschmerz). Bei einem Traumapatienten war aufgrund längerer Transportwege und -zeiten in das überregionale Traumazentrum die Entscheidung für den Transport in das nächstgelegene Krankenhaus und dort direkt in den OP bei sonographisch nachgewiesener massiver freier Flüssigkeit (Milz- und Leberruptur) lebensrettend. Schlussfolgerung Die präklinische Sonographie in der Rettungsmedizin konnte an einem Notarzt-Standort als für Patienten nutzbringende Methode der Akut-Diagnostik eingeführt werden. Das Verfahren bedarf gezielter Ausbildung und fortlaufender Trainings der Notärzte. Insbesondere bei den längeren Transportwegen und -zeiten im ländlichen Bereich kann die Kenntnis z. B. einer massiven intraabdominellen Blutung für die Prognose des Patienten entscheidend sein.

Description: Faktor XIII (FXIII) spielt eine wichtige Rolle für den suffizienten Ablauf der Hämostase. In den vergangenen zehn Jahren ist den angeborenen Mangelzuständen, aber vor allem auch dem erworbenen FXIII-Defizit vermehrt Aufmerksamkeit in der klinischen Forschung geschenkt worden. FXIII ist ein vielseitig wirkendes Enzym, das am Ende der Gerinnungskaskade zu einer kovalenten Verknüpfung von Fibrinfibrillen führt und die Verankerung des Blutgerinnsels unter Einbeziehung von Thrombozyten am Endotheldefekt verstärkt, sodass ein mechanisch stabiles Gerinnsel entstehen kann. Die Symptome von FXIII-Mangelzuständen sind vielfältig und können von den pathognomonischen Nabelschnurblutungen, über kleinere Hauteinblutungen bis hin zu schwersten, teilweise lebensbedrohlichen Blutungsereignissen reichen, sodass sowohl bei angeborenem als auch erworbenem FXIII-Defizit eine prophylaktische oder therapeutische Substitutionstherapie erforderlich sein kann. Gereinigtes, aus menschlichem Plasma gewonnenes FXIII-Konzentrat steht seit 1993 in Deutschland und weiten Teilen Europas sowie den USA und Kanada zur Verfügung. Die Applikation erfolgt intravenös und steht sofort nach Verabreichung im Plasma zur Verfügung. Die Anwendung sollte sich am aktuellen FXIII-Aktivitätsniveau orientieren und kann repetitiv, auch im Hinblick auf die Halbwertszeit von durchschnittlich 7,9 Tagen, verabreicht werden. Die Anwendung gilt grundsätzlich als sicher und effektiv, es wurde jedoch in einzelnen Fällen, wie auch für andere Gerinnungsfaktoren, das Auftreten von inhibitorischen Antikörpern beschrieben. Dieser Artikel soll dem Leser nach Durchsicht der aktuell verfügbaren Literatur eine Übersicht über die Details der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von aus menschlichem Plasma gewonnenem FXIII-Konzentrat geben. Zum detaillierten klinischen Einsatz und der Anwendung von FXIII-Konzentrat sowie einer Substitutionstherapie mittels GFP (gefrorenes Frischplasma) wird daher auf aktuelle Leitlinien und bereits publizierte aussagekräftige Arbeiten verwiesen.

Description: Hintergrund Im Jahr 2003 stattete die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Lehrstühle für Anästhesiologie mit einem Patientensimulator aus. Derzeit wird eine Novellierung der (Muster-)Weiterbildungsordnung diskutiert. Ziel der Arbeit Erfassung des Status quo von Full-Scale-Simulation in der deutschen Anästhesiologie. Material und Methoden Alle 38 Lehrstühle für Anästhesiologie sowie fünf arbiträr ausgewählte nicht-universitäre Zentren wurden mittels einer Online-Umfrage zur Ausstattung des Simulationszentrums sowie zu realisierten Kursangeboten in den Jahren 2010–2012 befragt. Ergebnisse Die Rücklaufquote lag insgesamt bei 86 %. An universitären Einrichtungen waren sieben nicht-studentische Personen an der Simulation beteiligt, deren Arbeitszeit dort sich zu 1,2 Vollzeitäquivalenten addierte. Die Mitarbeiter waren zu 74 % Ärzte. 61 % der Zentren bezahlten die Arbeitszeit der Beteiligten vollumfänglich. Von den teilnehmenden universitären Zentren boten 97 % Kurse für Medizinstudierende an, 81 % für die eigenen Mitarbeiter, 43 % für andere Kliniken des eigenen Hauses und 61 % für externe Teilnehmer. Der Erreichungsgrad lag 2012 für die eigenen Ärzte bei 39 % (8–96), für die eigenen Pflegekräfte bei 16 % (0–56). Die Gesamtteilnehmerzahlen in Weiter- und Fortbildung lagen 2012 pro Zentrum im Median bei 59 (4–271). Die Ergebnisse der nicht-universitären Anbieter waren vergleichbar. Diskussion Erste wichtige Schritte zur Verankerung von Full-Scale-Simulation wurden beschritten. Neben den Angeboten für Medizinstudierende gibt es Angebote für Ärzte und Pflegekräfte. Um alle in der deutschen Anästhesiologie Beschäftigten regelhaft zu erreichen, müssen die bestehenden Kapazitäten allerdings sehr deutlich ausgebaut werden. Neben einer anderen Finanzierungsstruktur werden externe Vorgaben wie die angestrebte Weiterbildungsordnung eine entscheidende Rolle spielen.

Description: Robert Bartlett, Professor emeritus der Chirurgie der Universität von Michigan in Ann Arbor, USA, hat neben seiner wissenschaftlichen und klinischen Tätigkeit Werke der Weltliteratur (Charles Dickens: A Christmas Carol , Lewis Carroll: Alice in Wonderland ) in Lehrstücke für die Fortbildung in der Intensivmedizin transformiert. Kürzlich hat er sich dem bekannten Werk von Ernest Hemingway zugewandt: der mit dem Nobelpreis gekrönten Novelle The Old Man and the Sea ( Der alte Mann und das Meer ). Im Anschluss an Robert Bartletts Essay finden sich im vorliegenden Beitrag Hintergrundinformationen und Kommentare zu den angesprochenen aktuellen Problemen der modernen Intensivmedizin.