Recovery from coma and decerebrate rigidity of young patients following head injury

Summary

Coma and decerebrate rigidity in the absence of any demonstrable expanding intracranial lesion were noted in six young patients following head injury. It is assumed that in most of the cases coma and decerebrate rigidity were not secondary to tentorial herniation but were more than likely the result of direct involvement of the brain stem. However, such a mechanism cannot necessarily be implicated in those cases in which the decerebrate state appears late in the course of the illness. Nearly complete recovery occurred in all cases. This was spontaneous and not the result of emergency surgical procedures, although exploratory trephinations were performed in several instances. The state of consciousness returned to normal before spasticity regressed and none of the patients showed signs of impairment of intellectual function.

Recent experimental and clinical contributions demonstrating the role of the reticular formation in the control of the state of consciousness and muscle tonus have been reviewed and an attempt made to correlate these data with the clinical manifestations noted in the six cases herein reported. It is emphasized that even prolonged states of coma and decerebration may be followed in young subjects by recovery or marked improvement. Therefore, every effort must be made to prevent secondary complications. The appropriate measures in the management of these eases has been discussed.

Zusammenfassung

Coma und Enthirnungsstarre waren bei sechs jüngeren Patienten nach Schädeltrauma aufgetreten, ohne daß ein nachweisbarer intracranieller raumbeengender Prozeß vorhanden gewesen wäre. Es ist anzunehmen, daß bei den meisten dieser Fälle Coma und Enthirnungsstarre nicht sekundär durch eine Einklemmung im Tentoriumschlitz, sondern mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch direkte traumatische Beeinträchtigung des Hirnstammes verursacht wurden. Allerdings kann ein solcher Mechanismus nicht ohne weiteres bei solchen Fällen unterstellt werden, bei denen die Enthirnungsstarre erst später im posttraumatischen Verlauf hinzutritt. Bei allen Fällen trat fast vollständige Heilung ein. Diese war das Ergebnis spontaner Erholung und nicht auf chirurgische Maßnahmen zurückzuführen, obwohl in einigen Fällen Probebohrlöcher angelegt worden waren. Die Bewußtseinslage normalisierte sich, bevor die Tonussteigerung zurückging. Keiner der Patienten bot später Zeichen einer Beeinträchtigung der intellektuellen Funktionen.

Es wurde eine Übersicht über die neueren experimentellen und klinischen Untersuchungen gegeben, welche die Bedeutung der Formatio reticularis für die Kontrolle des Bewußtseins und des Muskeltonus erkennen lassen, und der Versuch unternommen, diese Daten zu den Befunden in Beziehung zu setzen, die bei den beschriebenen sechs Fällen zu erheben waren. Es wird hervorgehoben, daß bei jüngeren Menschen selbst nach langdauernder Bewußtlosigkeit und Enthirnungsstarre Heilung oder wesentliche Besserung eintreten kann. Deshalb muß mit allen Mitteln versucht werden, sekundäre Komplikationen zu verhindern. Die entsprechenden Behandlungsmaßnahmen bei derartigen Fällen werden diskutiert.

Résumé

Les auteurs rapportent six cas de jeunes malades présentant les symptomes de coma et de décérébration après traumatisme cérébral, sans pression intracrânienne. Il faut admettre que dans la majorité de ces cas coma et décérébration n'étaient pas secondaires à une hernie temporale, mais qu'ils résultaient d'une lésion directe du tronc cérébral. Ce mécanisme ne peut pourtant pas être admis dans les cas où la décérébration se développe plus tard au cours de la période posttraumatique.

Dans tous les cas il y eut un rétablissement presque complet. Celui-ci fut spontané et non dû à une intervention chirurgicale, bien que dans quelques cas des trous probatoires avaient été pratiqués. L'état de la connaissance retourna au normal, avant que la rigidité ne diminuât. Aucun des malades ne montra plus tard des signes de perturbation des fonctions intellectuelles.

Les auteurs donnent un aperçu des recherches récentes expérimentales et cliniques laissant reconnaître la signification de la formation réticulaire pour le contrôle de l'état de la connaissance et du tonus musculaire. Ils essayent en outre de comparer ces faits avec les symptômes cliniques des six cas rapportés. Ils accentuent particulièrement l'observation d'un rétablissement presque complet même après des états prolongés de coma et de décérébration chez des sujets jeunes. Pour cette raison des complications secondaires doivent être évitées à tout prix. Discussion des mesures de traitement appropriées de ces cas est aussi faite.

Riassunto

Sono riportati sei casi di giovani soggetti in cui comparivano coma e decerebrazione in seguito a trauma cranio-cerebrale. Viene avanzata l'ipotesi che nella maggior parte dei casi il coma e la decerebrazione erano stati provocati da interessamento diretto del tronco encefalico in seguito al trauma, e non da compressione secondaria ad incuneamento temporale. La presenza di un processo espansivo endocranico veniva esclusa a mezzo di fori di trapano esplorativi ed angiografia cerebrale. Tutti i casi miglioravano notevolmente senza interferenza chirurgica. Lo stato della coscienza ritornava alla norma prima che regredisse la spasticità negli arti ed in nessun caso venivano notati segni di interessamento delle funzioni mentali.

Le osservazioni sperimentali e cliniche apparse nella recente letteratura che dimostrano I'influenza esercitata dalla formazione reticolare sullo stato delta coscienza e sul tono muscolare, sono brevemente riviste e confrontate con le manifestazioni cliniche dei sei casi riportati. E′ particolarmente richiamata I'attenzione sul fatto che poichè i soggetti più giovani possono raggiungere notevoli miglioramenti o perfino la guarigione completa anche dopo prolungati periodi di coma e di decerebrazione, ogni cura deve essere diretta alla prevenzione di complicazioni. Sono riferite le opportune misure terapeutiche nel trattamento di questi casi.

Resumen

Como y decerebración como resultado de heridas en la cabeza sin tener una lesión intracranial expansiva demonstrable, fueron notadas en seis pacientes jóvenes. Se supone que en la mayoría de los casos los síntomas clínicos no fueron secundarios a una hernia tentorial, sino, el resultado directo del traumatismo sobre el tronco cerebral. Casi completa recuperación ocurrió en todos los casos; esta recuperación fué espontánea y no influenciada por ningun procedimiento quirúrgico, excepto trepanación exploratoria. El estado de la conciencia retornó normalmente antes que la espasticidad desapareciera y ninguno de los pacientes mostró signos de alteración en la función mental.

Esperimentos recientes y la observación clínica que demuestran el papel de la formación reticular en el control del estado de la conciencia y el tono muscular fueron revisados y correlacionados con las manifestaciones clínicas de los seis casos reportados.

Es particularmente importante el hecho que aun estados prolongados de coma y decerebración pueden ser seguidos en individuos jóvenes por una recuperación completa o un marcado mejoramiento. Por esta razón debe hacerse todo lo posible por evitar complicaciones secundarias. En este trabajo también han sido sugeridas medidas terapéuticas para el cuidado de estos casos.