Diskusjon
Skogflåttencefalitt (tick-borne encephalitis) er den vanligste flåttbårne virusinfeksjonen i Europa. Skogflåttencefalittvirus er et flavivirus bestående av tre subtyper, europeisk, sibirsk og en fra det fjerne Østen, hvorav kun den europeiske subtypen er påvist i Norge (5). Skogflåttencefalitt utgjør et folkehelseproblem i deler av Sentral- og Øst-Europa. I Norge er forekomsten lav, men har vært økende siden 2018 (6). Nær alle tilfeller av innlandssmitte er ervervet etter flåttbitt i kystnære strøk i Agder og Vestfold og Telemark fylke.
Inkubasjonstiden varierer fra dager til uker. Skogflåttencefalitt forårsaket av den europeiske subtypen har oftest et karakteristisk topuklet forløp (7, 8). I første fase presenterer pasientene influensalignende symptomer som feber, hodepine og muskelverk. Deretter følger som oftest en afebril periode, før tilbakefall av høy feber i kombinasjon med symptomer på inflammasjon i sentralnervesystemet. Klinisk vil disse presentere seg som meningitt (ca. 50 %), meningoencefalitt (ca. 40 %) eller sjeldnere encefalomyelitt (7, 9). Det finnes ikke spesifikke antivirale medikamenter, og behandlingen er kun symptomatisk og organstøttende.
Diagnostiske kriterier for et sikkert tilfelle er kliniske funn som er forenlig med inflammasjon i sentralnervesystemet, tilstedeværelse av pleocytose (> 5 × 106 celler/L) i tillegg til minst ett av fire laboratoriekriterier (dvs. påvisning av spesifikke IgM- og IgG-antistoffer i serum, påvisning av spesifikt IgM-antistoff i spinalvæsken, signifikant IgG-stigning i parsera eller påvisning av virus-RNA i klinisk prøvemateriale) hos en pasient som har oppholdt seg i endemisk område. Spinalvæskeprofilen karakteriseres ved at det er normalt glukose- og laktatnivå, moderat forhøyet protein og mononukleær pleocytose (9).
Antistoffpåvisning i serum er kjernen i diagnostikken (3, 9). Spesifikt IgM-antistoff er fraværende i første sykdomsfase, men ved symptomer fra sentralnervesystemet vil majoriteten av pasientene ha funn av både spesifikke IgM- og IgG-antistoffer. IgM-antistoff har høyest sensitivitet og er påvisbart hos nær samtlige pasienter ved innleggelsestidspunktet (7, 8). En immunkromatografisk hurtigtest er tilgjengelig for rask avklaring av et mistenkt tilfelle. Vanligvis er det derfor ikke utfordrende å stille diagnosen, men man må være bevisst tilstanden som en aktuell differensialdiagnose.
Hos vår pasient medførte fravær av spesifikt IgM-antistoff ved innleggelsestidspunktet og ved fjerde innleggelsesdøgn, en omfattende utredning for andre tilstander. Skogflåttencefalitt hos tidligere vaksinerte kan presentere seg som en sekundær immunrespons karakterisert ved initialt kraftig IgG-stigning og forsinket IgM-produksjon (10). Ved vedvarende klinisk mistanke anbefales kontrollprøve etter ti dager for å se etter IgM-tilkomst (3). Antistoffundersøkelse i spinalvæske anbefales ikke rutinemessig, men bør utføres ved mistanke om infeksjon tross vaksinasjon.
Vaksinasjon mot skogflåttencefalittvirus består av grunnvaksinasjon (tre eller fire doser) etterfulgt av boosterdoser hvert tredje/femte år basert på alder og immunkompetanse (11). Grunnvaksinasjon i henhold til anbefalingene gir 96–99 % beskyttelse hos immunfriske, mens irregulær vaksinasjon, høy alder og immunsuppresiv behandling gir svakere immunrespons (12–14). I perioden 2006–15 ble 53 av 1 004 registrerte tilfeller av skogflåttencefalitt i Sverige tilskrevet vaksinesvikt definert som infeksjon til tross for minst to tidligere vaksinedoser (15). Majoriteten var vaksinert med tre eller fire doser, hadde moderat/alvorlig sykdom og et monofasisk forløp, samsvarende med vår pasient. Åtte pasienter sto på immunsupprimerende behandling. Høy alder er en kjent risikofaktor for alvorlig sykdom, mens kunnskap om forløpet til immunsupprimerte er mangelfull (15). Om gjennombruddsinfeksjon alene gir økt risiko for alvorlig sykdom, er fortsatt uavklart (10, 15, 16).
Ved mistanke om viral meningitt/encefalitt utføres rutinemessig PCR-analyser av spinalvæske for nevrotrope virus. Ved skogflåttencefalitt er viruset som hovedregel ikke påvisbart, og PCR-undersøkelse har derfor ingen plass i rutinediagnostikken. I første fase, før nøytraliserende antistoffer dannes, kan viruset påvises i serum med revers transkriptase-PCR (RT-PCR) (3). Denne utføres sjelden i praksis, men bør vurderes i tilfeller der det er sterk klinisk mistanke hos immunsupprimerte pasienter med negativ serologi (17). Hos vår pasient ble RT-PCR-test utført retrospektivt i spinalvæske og serum fra fjerde innleggelsesdøgn, men med negativt resultat.
Pasientens nøytrofili og lymfopeni var trolig prednisolonrelatert, men lett forhøyede inflammasjonsmarkører og leukocytose er vanlig ved innleggelsestidspunktet (8). MR har lav diagnostisk spesifisitet ved skogflåttencefalitt, og sensitiviteten påvirkes trolig av undersøkelsestidspunktet. MR-funn er oftest lokalisert til thalamus, basalgangliene, cerebellum og hjernestamme og er assosiert med alvorlig sykdom (7, 18). Diagnostikk for sjeldnere flåttbårne agens, som Borrelia miyamotoi og Candidatus Neoehrlichia mikurensis, ble ikke utført, til tross for at enkeltkasus med sistnevnte er publisert i Norge (19).
Skogflåttencefalittvirus-IgG-tester har moderat spesifisitet grunnet kryssreaktivitet mot andre flavivirus (3). Ved påvisning av IgG-antistoffer alene er kjennskap til tidligere flaviviruseksponering, som japansk encefalittvirus, denguevirus og gulfebervirus, viktig for korrekt tolkning. Ektefellen kunne her bekrefte at pasienten var vaksinert mot skogflåttencefalittvirus.
Det er observert økende forekomst av skogflåttencefalitt i Norge. Majoriteten av pasientene har påvisbare IgM-antistoffer ved innleggelsestidspunktet og blir raskt korrekt diagnostisert. Ved gjennombruddsinfeksjoner, som illustrert ved vår pasient, kan diagnostikken være mer utfordrende.