Kurzfassung: Heart failure is a prevalent condition and a frequent cause of hospital readmissions and poor quality of life. Teleconsultation support from cardiologists to primary care physicians managing patients with heart failure may improve care, but the effect on patient-relevant outcomes is unclear. We aim to evaluate whether collaboration through a novel teleconsultation platform in the Brazilian Heart Insufficiency with Telemedicine (BRAHIT) project, tested on a previous feasibility study, can improve patient-relevant outcomes. We will conduct a parallel-group, two-arm, cluster-randomised superiority trial with a 1:1 allocation ratio, with primary care practices from Rio de Janeiro as clusters. Physicians from the intervention group practices will receive teleconsultation support from a cardiologist to assist patients discharged from hospitals after admission for heart failure. In contrast, physicians from the control group practices will perform usual care. We will include 10 patients per each of the 80 enrolled practices (n = 800). The primary outcome will be a composite of mortality and hospital admissions after six months. Secondary outcomes will be adverse events, symptoms frequency, quality of life, and primary care physicians’ compliance with treatment guidelines. We hypothesise that teleconsulting support will improve patient outcomes.

Kurzfassung: A Associação Mundial de Médicos de Família, através do seu grupo de trabalho de saúde rural, vem desenvolvendo ações, participando de projetos e realizando recomendações relacionados a diversos temas ligados à saúde rural. O Grupo de Trabalho em Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade traduz para a língua portuguesa, neste número, os principais documentos que devem servir como referência para a construção de políticas e práticas nesta área. Abaixo um breve resumo dos artigos que se encontram neste volume.

Kurzfassung: Resumo dos debates orientados pelas evidências científicas e experiências dos membros do Grupo de Trabalho de Medicina Rural da SBMFC a respeito da questão de recursos humanos para a saúde, com foco na realidade Brasileira.  Tendo se reunido em Belém-PA, em maio de 2013, durante o 12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, o Grupo de Trabalho de Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), baseado em estudos prévios das evidências publicadas nacional e internacionalmente e na própria experiência como médicos rurais e estudiosos do tema, após debate e consenso, considerando que:O Brasil é um país continental e com enorme variedade locorregional;O conceito de ruralidade aqui utilizado será o da Declaração de Brasília;1A saúde das populações rurais e remotas apresenta características específicas, que a difere da saúde das populações de grandes áreas urbanas e, em grande parte, os indicadores de saúde daquelas populações são inferiores às últimas;2-5As populações de áreas rurais e remotas têm a saúde como direito assegurado constitucionalmente, tanto quanto qualquer outra população;6O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro tem como pressupostos a atenção universal, integral e com equidade para os cidadãos brasileiros,6 entretanto não estão atualmente assegurados o acesso, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenação do cuidado, nem a qualidade das ações de saúde para as populações rurais;3Existe em todo o país escassez de recursos humanos para a saúde e este fato não pode ser explicado, exclusivamente, pela falta de profissionais, mas, preferentemente, pela má distribuição destes.3,7O GT de Medicina Rural da SBMFC declara: É essencial que o governo brasileiro, assegurando adequada participação social, assuma a responsabilidade da criação e sustentação de políticas públicas, direcionadas para a iniquidade da situação de saúde das populações rurais.Estas políticas devem ser, preferencialmente, adequadas regionalmente e, se necessário, localmente.Múltiplas estratégias devem ser adotadas simultaneamente, ao invés de escolherem-se estratégias isoladas, sendo que uma política adequada de recrutamento e retenção de recursos humanos, que englobe múltiplas estratégias, deve fazer parte das políticas anteriormente citadas, embora não sejam suficientes.8As políticas de recrutamento e retenção de recursos humanos em saúde não podem ser construídas separadamente das políticas de aprimoramento do sistema de saúde e da gestão, e deveriam estar relacionadas com maior orientação do sistema de saúde para a Atenção Primária à Saúde (APS).9Deve-se ter em mente que a prática do cuidado à saúde em áreas rurais não se constitui em cenários diferentes, da simples aplicação de evidências científicas descontextualizadas e portanto, as políticas voltadas para esta área não devem estar em desarmonia com as políticas de formação e treinamento.Políticas de formação de profissionais de saúde, tanto em nível de graduação como de pós-graduação, devem ser redirecionadas para a obtenção de profissionais com perfil generalista. O Médico de Família e Comunidade (MFC), em nosso país, deve ser o profissional de referência para a prática em áreas rurais e remotas, pois este é o perfil profissional que internacionalmente obtém melhores resultados nestas condições.9 O mesmo perfil deveria ser buscado nas demais profissões da saúde, preferencialmente, e o trabalho em equipe deve ser estimulado. A formação destes profissionais deve ser direcionada para as demandas das comunidades locais.Estratégias de pré-seleção de estudantes nas universidades para perfis voltados para a APS e para a Medicina de Família e Comunidade são internacionalmente relacionadas a melhores desfechos para esta necessidade e deveriam ser criadas juntamente com: (a) políticas de pré-seleção de estudantes de áreas rurais e remotas, carentes de profissionais de saúde; e (b) descentralização progressiva dos cursos da área da saúde.Estratégias que aumentam o recrutamento temporariamente, mas não fixam o profissional nas áreas rurais, como o serviço temporário obrigatório ou voluntário (assim como as que premiam o profissional ao terminar o prazo de serviço ou ao retornar para a cidade), não deveriam ser a primeira opção, tampouco prioritárias, visto que têm potencial de prejudicar a qualidade, a longitudinalidade e a integralidade do cuidado, além de, indiretamente, desestimular as melhorias dos sistemas de saúde locais e a busca de um perfil profissional adequado. Estas podem, entretanto, ser soluções opcionais quando outras alternativas se mostrarem infrutíferas, devendo ser reavaliadas periodicamente quanto à sua necessidade, devido ao seu caráter de solução a curto prazo. Ao se optar por premiação após o serviço rural, deve-se priorizar o estímulo às especialidades deficitárias e generalistas.Estratégias de valorização do profissional rural devem ser adotadas, por exemplo, premiações por longitudinalidade, o escopo mais amplo de habilidades e procedimentos, dificuldade de acesso.Estratégias de diminuição do isolamento do profissional, como o acesso adequado às tecnologias de informação, a existência de internet de boa qualidade, redes bem estruturadas de referência e consultoria presenciais e/ou a distância e o estímulo governamental às associações de profissionais rurais, conferências e publicações.Estratégias de facilitação de inserção acadêmica, como o mapeamento e apoio aos programas curriculares que incorporam estágios ou disciplinas de saúde rural, apoio à inserção em projetos de pesquisa e capacitação para tal, apoio à descentralização de cursos da área da saúde.Estratégias de migração de profissionais estrangeiros deveriam ser encaradas como soluções emergenciais, de curto prazo, somente após outras opções terem sido esgotadas e sempre respeitando as regras nacionais respectivas.Estratégias de apoio à qualidade de vida do profissional e sua família, visto que são fatores importantes diagnosticados para a não fixação em muitas áreas rurais. Exemplos clássicos são: o auxílio à moradia, obtenção de emprego para cônjuge, transporte, educação dos filhos e remuneração.O GT de Medicina Rural define que: De forma resumida, sem o fortalecimento do SUS, o aprofundamento de seu direcionamento para APS e a melhoria na gestão, com direcionamento adequado de recursos, não será possível uma solução duradoura e adequada para o problema da falta de recursos humanos em saúde.Estratégias múltiplas e regionalizadas deveriam fazer parte de uma política mais ampla de recursos humanos, que necessariamente estivesse conectada com transformações na formação de profissionais para um perfil preferencialmente generalista e qualificado. Soluções de curto prazo, que recrutem e não fixem profissionais nas áreas rurais só podem ser tomadas como opção complementar não devendo ser prioritárias. 

Kurzfassung: O Grupo de Trabalho (GT) de Medicina Rural, vinculado à Diretoria de Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), apresenta as seguintes características:VisãoExcelência em saúde rural para a população no Brasil.MissãoPromover a qualificação e a excelência da saúde rural no Brasil, respeitando a diversidade de cada região.Objetivos•     Tratar das questões de interiorização da Medicina de Família e Comunidade.•     Estimular o uso de tecnologias apropriadas para superar barreiras geográficas.•     Estimular a produção de conhecimentos sobre a Medicina Rural.•     Criar uma rede colaborativa de saúde rural inter-regional.•     Fomentar, junto às Instituições de Ensino Superior, a inserção da saúde rural nos currículos de graduação.•     Estabelecer parcerias com Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade, Residência Multiprofissional, Especialização, Mestrado e Doutorado de instituições que possibilitem o desenvolvimento da saúde rural no Brasil.•     Fomentar os processos de desenvolvimento profissional continuado específico para profissionais que trabalhem em área considerada rural.•     Estimular a troca de experiências nacionais e internacionais sobre a saúde rural.•     Estabelecer parcerias, de forma interdisciplinar e intersetorial, com grupos ou entidades para promover a atenção à saúde nas comunidades rurais.•     Desenvolver estratégias para o recrutamento, a contratação e a fixação de médicos rurais no Brasil. Tendo se reunido em Brasília, em junho de 2011, no transcurso do XI Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, o GT de Medicina Rural considerou:•     a revisão de literatura nacional e internacional;•     as discussões com membros do Wonca Working Party on Rural Practice;•     as discussões realizadas na reunião do GT de Medicina Rural da SBMFC durante o XI Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade;•     a experiência em Medicina de Família e Comunidade nas áreas rurais dos integrantes do mesmo grupo;•     que o Brasil utiliza um critério político, municipalizado, para determinar as áreas rurais e urbanas, que é altamente impreciso, discutível e influenciável por questões tributárias;•     que, historicamente, a forma como se define rural no Brasil tende a superestimar sua população urbana e que os critérios de distância dos grandes centros, da população total, da densidade demográfica, das atividades produtivas, utilizados por outros países de formas variadas, também apresentam problemas e limitações;•     que não há uma forma ideal de se definir rural, especialmente ao se pensar nas recentes e contínuas mudanças ocorridas nas formas de vida contemporânea, as quais tendem a borrar limites e misturar categorias previamente definidoras, não havendo um isolamento absoluto entre áreas rurais e os centros urbanos;•     que rural não é necessariamente sinônimo de agrícola, pobreza, distância ou escassez das pessoas ou recursos/serviços, embora esta seja a realidade de muitas áreas rurais.O GT de Medicina Rural declarou que:Em relação ao cuidado da saúde, parece ser mais útil definir rural em relação a uma série de características apresentadas em situações variadas, no que diz respeito:•     aos indicadores de saúde,•     à prática dos profissionais de saúde,•     às características do sistema;•     ao território-processo envolvendo a dinâmica característica de cada área ou região. Em relação à saúde das populações rurais:•    apresentam, em geral, índices de saúde e de determinantes sociais que causam um impacto nesta, os quais são piores do que as urbanas;•    alguns tipos de problemas de saúde (doenças, acidentes e exposições) são mais frequentes em áreas rurais;•    as taxas de cobertura preventiva são piores em áreas rurais;•    a autoavaliação da saúde é pior nas áreas rurais. Em relação à prática dos profissionais e serviços de saúde:•    são necessárias habilidades diferentes por profissionais de saúde em áreas rurais como, por exemplo, realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, os quais, em áreas urbanas, comumente seriam encaminhados para outros locais do sistema e outros profissionais;•    são necessárias competências específicas para lidar com condições de saúde tipicamente rurais. Em geral, deve haver uma ampliação da escala de habilidades no que diz respeito ao manejo integral e sociofamiliar da pessoa, incluindo competência dialógica intercultural;•    o tempo e ritmo de manejo de problemas de saúde costumam ser diferentes, como no caso das emergências, que necessitam estabilização inicial antes do transporte para outros pontos do sistema de saúde ou outros profissionais;•    o profissional de saúde rural costuma agir mais em situações de relativo “isolamento” ou com equipes menores e recursos restritos. Isto torna o trabalho em equipe e a interdisciplinaridade ainda mais importantes;•    a relação com as comunidades costuma ser mais próxima. Em relação às características do(s) sistema(s) de saúde:•    há uma grande escassez de recursos humanos em saúde rural no Brasil e em todo o mundo;•    o acesso ao sistema de saúde, em todos seus níveis, e a longitudinalidade do cuidado, em geral, são mais difíceis em áreas rurais;•    o número de pessoas com planos de saúde que possibilitem opção complementar para o sistema único de saúde é menor;•    o tamanho das equipes e a distância (real e construída pelas dificuldades burocráticas) geram mais obstáculos no oferecimento de cuidado integral à saúde;•    há peculiaridades de comunicação entre instituições e profissionais, que influenciam a coordenação do cuidado à saúde em áreas rurais;•    a ampliação do cuidado individual de forma a envolver aspectos familiares e comunitários pode ser facilitado, mas depende do nível de organização do sistema de saúde e das características dos profissionais de saúde. Apesar de características comuns, diferentes áreas do meio rural se caracterizam por imensa diversidade, em especial em um país como o Brasil. A busca de categorias que facilitem o estudo desta variedade, sem tratar a realidade de forma rígida, é muito importante. Além disso, algumas áreas que não são essencialmente rurais apresentam dificuldades de acesso ou são remotas, apresentando relações “frouxas” com o restante da rede de cuidados do sistema de saúde. Apesar de não serem tradicionalmente consideradas rurais, podem se beneficiar das discussões apresentadas, portanto, é interessante que participem da produção de conhecimento para as políticas públicas que se direcionam a esta problemática.Por fim, o GT de Medicina Rural definiu:Em relação à saúde, o conceito de rural deve ser amplo o suficiente para envolver as diferentes realidades dos profissionais e da população brasileira. Deve estar suficientemente livre de limites rígidos de dados populacionais, geográficos, num sentido restrito (físico) e político. Deve ainda estar relacionado a características do sistema de saúde, da prática dos profissionais de saúde e das características de saúde das comunidades específicas.A saúde rural pode incluir as populações de áreas tradicionalmente reconhecidas como rurais, mas também comunidades ribeirinhas; áreas indígenas; populações quilombolas, de pescadores, mineradores, de alguns trabalhadores temporários; migrantes; áreas remotas e locais de difícil acesso, mesmo dentro de grandes cidades, como favelas, áreas rurais incrustadas, municípios muito pequenos etc.Brasília-DF, Brasil, junho de 2011

Kurzfassung: No ano comemorativo dos 40 anos da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) e dos 45 anos da Medicina de Família e Comunidade (MFC) como especialidade no Brasil, este artigo, na forma de entrevistas, traz visões e percepções sobre os programas de residência em MFC e a participação da especialidade na graduação, na pesquisa na gestão em saúde. Os entrevistados e entrevistadas, aqui, estão representando o passado, o presente e o futuro da MFC e da SBMFC[1]. São profissionais que se relacionam com sua história nestes 40/45 anos, considerando algumas de suas funções na MFC e da SBMFC nesse período. Suas relações com a MFC e a SBMFC podem ser lidas no Editorial desta edição comemorativa. Neste bloco, respondem a perguntas que abrangem os desafios enfrentados, os avanços e as perspectivas da MFC e da SBMFC no fortalecimento e na qualificação da Atenção Primária e do Sistema de Saúde como um todo.  

Kurzfassung: O vasto campo de conhecimento da Medicina de Família e Comunidade e da Atenção Primária à Saúde (APS) envolve uma série de conceitos-chave para a obtenção da melhor qualidade da atenção. Nesse âmbito, questões relativas ao acesso a serviços de saúde, adscrição de clientela e boa relação médico-paciente são influenciados diretamente por fatores como a satisfação do usuário com o serviço de saúde e a autopercepção em saúde.Um dos aspectos fundamentais da qualidade de um serviço refere-se à satisfação de seu usuário. A percepção do usuário interferirá na acessibilidade, na criação de vínculos e na consequente horizontalidade do cuidado, e terá reflexos na capacidade da equipe para coordenar o cuidado.A satisfação do usuário é perseguida pelos profissionais do serviço, pesquisadores e gestores. Alguns fatores parecem comuns a todos os cenários, como viver próximo ao Centro de Saúde e ter menor remuneração. Os usuários geralmente demonstram maiores índices de satisfação em relação a médicos e menores em relação a exames; geralmente, a insatisfação se relaciona à medicação fornecida nas unidades ou na demora em serviços de propedêutica. Mesmo em relação aos profissionais de saúde, a maioria das queixas se refere a problemas de comunicação, e menos em relação a sua competência profissional1.A avaliação da qualidade do cuidado à saúde pode dar-se em seus três componentes: estrutura, processo de cuidado e desfechos2. Quatro fatores principais podem determinar a satisfação: características dos pacientes (sociodemográficas; expectativas; estados de saúde); características dos profissionais (personalidade, qualidade técnica e perfil); aspectos da relação médico-paciente; fatores estruturais e ambientais. Todos eles podem ser agrupados em fatores relativos ao serviço e aos seus provedores, e fatores inerentes aos usuários3.A sistematização da avaliação da satisfação do usuário é um conceito recente e complexo, que utiliza modelos teóricos ainda pouco ou razoavelmente consistentes, com predomínio de estudos de base empírica. No Brasil, os estudos ampliaram-se na década de 1990, com a consolidação do controle social nos processos de planejamento e avaliação. O país tem especificidades nesse sentido, e a satisfação vai além do aspecto humanitário e da informação recebida, e se amplia com o simples acesso aos serviços e a disponibilidade de insumos3.As teorias em satisfação do usuário originaram-se de referenciais teóricos do marketing e da psicologia social, nem sempre reprodutíveis no campo da saúde, onde a satisfação expressa pelo usuário pode ser avaliada como de menor importância4. O próprio conceito de satisfação é controverso e nem sempre compreendido pelo paciente. Os usuários não se declaram espontaneamente “satisfeitos” ao descrever o serviço, a satisfação do paciente não depende apenas da boa qualidade do cuidado e a “insatisfação” pode se manifestar somente em desfechos negativos.Algumas teorias de modelos sobre estudos de satisfação são mais utilizadas3:• a teoria da discrepância: a mais utilizada nas pesquisas; os níveis de satisfação são medidos pela diferença entre expectativa e percepção da experiência;• a teoria da atitude: a satisfação é entendida como uma atitude, uma avaliação positiva ou negativa sobre um determinado aspecto do serviço;• a teoria da equidade: considera que os usuários avaliam os serviços por meio de ganhos e perdas individuais, comparando-se com outros usuários;• a teoria da realização: a satisfação é dada simplesmente pela diferença entre o que é esperado e o que é obtido;• a teoria da realização da expectativa ou da confirmação da expectativa.Por isso, é fundamental converter conceitos em estratégias, critérios e parâmetros para a avaliação de dados que auxiliem a tomada de decisão e subsidiem o aprimoramento dos serviços.Nesse intuito, Zils et al.5 avaliaram a satisfação do usuário do serviço de atenção primária de Porto Alegre, utilizando escalas de avaliação do tipo Likert, validadas por Kloetzel et al.4 O estudo foi conduzido comparando os desfechos de serviços com baixa e alta orientação para a atenção primária. A avaliação das unidades utilizou o PCA-Tool6, demonstrando que pacientes atendidos por serviços com alta orientação para a APS apresentam significativamente maior satisfação com o serviço, o que favorece a adesão ao cuidado.Outro ponto fundamental para o entendimento de como o paciente se relaciona com o serviço de saúde, especialmente para proporcionar uma atenção qualificada voltada para as reais necessidades, é a autopercepção da saúde. Trata-se de um conceito fundamental e, ao mesmo tempo, um bom preditor da mortalidade individual.A atenção primária é o âmbito privilegiado para uma abordagem centrada no sujeito, cultivo de uma boa relação médico-paciente e intervenções educativas em saúde voltadas para doenças crônicas, em que o comportamento desempenha papel fundamental. Nesse sentido, o conceito da autopercepção de saúde traduz não apenas o risco de morte, mas a possibilidade de entender a perspectiva do paciente acerca de sua saúde.Por estar ligada a fatores socioeconômicos, ambientais, biológicos, emocionais, culturais e de assistência, é fundamental entender quais destes influenciam essa percepção e de que maneira. Agostinho et al. (2009)7 estudaram os fatores que influenciam a autopercepção em saúde no âmbito da atenção primária e encontraram evidências da relação com fatores biológicos, socioeconômicos e de vínculo, demonstrando que uma maior satisfação com a Unidade Básica de Saúde se associou a uma melhor autopercepção de saúde.Contribuíram para uma pior autopercepção de saúde: maior escolaridade, maior idade, gênero feminino, tabagismo, presença de doença crônica, utilização do Serviço, internações pregressas e menor satisfação com o serviço de saúde. As particularidades da atenção primária, em que o paciente se encontra em seu território e apresenta sinais, sintomas e doenças em fases mais iniciais e menos complicadas podem ter influência na correlação entre os fatores e a autopercepção, o que abre a possibilidade para o aprofundamento de estudos nessa área.Essa conformação de Unidades Básicas de Saúde por território representa a possibilidade de uma atuação mais próxima do sujeito, proporcionando o uso adequado das ferramentas da saúde da família em defesa do cuidado individualizado. O cadastro populacional é um instrumento que revela a estrutura da população adscrita, as características do meio ambiente e a vulnerabilidade dos indivíduos.O conhecimento do território permite a ação de todos os sujeitos envolvidos, utilizandose das características epidemiológicas, políticas e sociais para diagnosticar os problemas de saúde locais. Entretanto, como em várias outras searas do processo de trabalho na atenção primária brasileira, há um distanciamento entre a realidade proposta – a de um delineamento que permite a responsabilidade sanitária por uma população adscrita – e a realidade das equipes de saúde da família – desconhecimento das oportunidades de atuar nos determinantes sociais do processo de adoecimento.Alvarenga e Martins8 avaliaram qualitativamente médicos da estratégia saúde da família e apontaram que esses profissionais encaram o território como uma área de abrangência geograficamente delimitada, sem o real conhecimento do território e, com isso, sem a capacidade de vislumbrar ações de caráter coletivo e modificar os fatores responsáveis pelo adoecimento e vulnerabilidade.Assim, vários são os desafios no cuidado ao paciente em atenção primária. Alguns deles estão expostos nos números 16 e 17 da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, por meio de estudos desenvolvidos no âmbito da atenção primária, os quais auxiliam na compreensão das relações do usuário com o serviço, do usuário com o seu processo de adoecimento, e dos profissionais com os usuários. Cabe aos pesquisadores da atenção primária proporcionar respostas para esses desafios por meio da pesquisa reflexiva e voltada para os conhecimentos da prática em Medicina de Família e Comunidade, trazendo soluções para os serviços de saúde da família.

Kurzfassung: In the twentieth century, women with leprosy could not carry on their maternity because of the statement of compulsory isolation of patients, adopted to control the disease. Their children were taken at birth to prevention centers and the contact of mothers with their babies was only visual. In order to understand the experience of maternity in the leprosaria it was carried out an investigated narrative research with three mothers who lived through the period of compulsory internment. The speeches reveal two distinct moments in the experience of motherhood: the separation of the children with their subsequent return to home and the adoption of other children to achieve motherhood. It is considered that the adoption has promoted the meeting with the meaning of existence that had been broken and allowed the experience of being a parent.

Kurzfassung: Resumo: Introdução: Em um cenário de grande disponibilidade de informações, a produção de conhecimento científico em medicina tem sido cada dia mais acelerada. A forma como o profissional médico percebe e dirige sua aquisição de conhecimento ainda carece de estudos nacionais, particularmente em tempos de internet de fácil acesso. Objetivo: Este estudo teve como objetivo analisar as representações sociais de médicos atuantes em equipes da atenção primária à saúde (APS) sobre aprendizagem autodirigida. Método: Trata-se de um estudo quali-quantitativo fundamentado na Teoria das Representações Sociais de Moscovici com abordagem estrutural da Teoria do Núcleo Central de Abric, realizado em três municípios de Minas Gerais, no Brasil. Realizaram-se entrevistas semiestruturadas sobre o tema que foram gravadas e transcritas. As palavras evocadas livremente que surgiram do indutor “autoaprendizagem médica” foram analisadas com auxílio do software EVOC® por meio do quadro das quatro casas; e o software CHIC® analisou a similaridade. Para as falas dos participantes, realizou-se a análise de conteúdo. Resultado: Efetuaram-se 50 entrevistas, e as palavras evocadas livremente, que possivelmente compõem o núcleo central das representações, foram “conhecimento”, “dedicação”, “estudo”, “leitura”, “necessidade”, tendo como contraste “pesquisa” e “livro”. Conclusão: Os resultados demonstraram que as características do aprendiz e a prática como lócus de aprendizagem em contraposição à teoria, o qual está associado à barreira do tempo, definem o conteúdo central da representação social dos médicos participantes. Nesse contexto estudado, a APS reforça sua importância como cenário da autoaprendizagem médica.

Kurzfassung: A Medicina de Família e comunidade pressupõe um novo marco epistemológico que obriga também o uso de instrumentos e ferramentas que se correspondam com ela. Este modelo de atenção permite levar adiante uma consulta onde estejam presentes todas as categorias nas quais se expressa o processo saúde-doença. A Medicina de Família pretende combinar ambas visões e para isto oferece elementos para incorporar a moléstia como parte essencial da nossa sistemática de abordagem do paciente sendo o foco principal a abordagem por problemas, que nada mais é que aquilo que preocupa a pessoa, sua família ou o medico, ou a todos, e as vezes haverá moléstia, em outras doenças e em outras tantas ambas coexistirão. Sabe-se que o impacto de um problema de saúde sobre uma pessoa não só afeta a ela, mas também ao seu entorno. Este por sua vez pode atuar como origem ou perpetuador da crise, ou então servir para ajudar na resolução do conflito. Distintas ferramentas servem para o propósito de conhecer o contexto no qual a crise de saúde se desenvolve, tais como: genograma, ciclo vital individual e familiar. Toda vez que duas pessoas se comunicam, o acordo ou desacordo são variáveis possíveis. Narelação médico-paciente isto não é uma exceção. Os valores, crenças, sentimentos e informações de cada indivíduo são diferentes, e não necessariamente médicos e pacientes estão de acordo em vários pontos durante uma consulta. O objetivo é a necessidade de alcançar um mínimo de acordos para que esta consulta tenha efetividade terapêutica, sendo assim importante encontrar um território comum. As relações em geral envolvem poder, cuidado, sentimentos, confiança e objetivos. O objetivo neste tipo de relação deve ser obviamente compartilhado por ambos, e não pode ser outro que o de conseguir o maior grau de saúde para nosso paciente. Assim, nossa especialidade, considerada de baixa complexidade, transforma-se em uma especialidade de alta complexidade cognitiva, não havendo dúvidas que é muito mais fácil manejar um eletrocardiógrafo que uma consulta médica.

Kurzfassung: O Ministério da Saúde brasileiro sinalizou uma política de avaliação da qualidade da Atenção Primária através da portaria 1.654, de 19/07/2011. Toda mudança organizacional interfere na cultura de qualquer instituição, especialmente quando esta mudança está direcionada para o tema da qualidade. Ela envolve processos, meios internos e pessoas, e não pode ser artificialmente produzida pela força da caneta. No setor saúde, a gestão baseada na qualidade envolve mudanças de foco de atuação e de tecnologias, apoiadas no resgate da relação profissional-paciente, na forma de remuneração de médicos e equipes, na qualificação e capacitação dos profissionais, na qualificação da própria gestão e na participação ativa dos profissionais da saúde na pactuação destas metas e parâmetros de qualidade. Outros instrumentos de avaliação da qualidade já foram implantados no âmbito da Atenção Primária no subsistema público de saúde, e seu seguimento foi interrompido. Qualificar a Atenção Primária passa não apenas pela avaliação, mas pela seleção de profissionais capacitados, qualificação da prestação de serviços, monitorização de resultados e  valorização dos profissionais de saúde envolvidos com a nova cultura.