ISSN:
1439-099X
Keywords:
Schlüsselwörter: Pankreaskarzinom
;
Strahlentherapie
;
Radiochemotherapie
;
Key Words: Pancreatic carcinoma
;
Radiotherapy
;
Radio-chemotherapy
Source:
Springer Online Journal Archives 1860-2000
Topics:
Medicine
Description / Table of Contents:
Background: The prognosis of patients with adenocarcinoma of the pancreas remains poor. Only patients with small tumors and complete resection have a curative chance. The value of combined radio-chemotherapy adjuvant or even palliative in case of unresectable tumors is controversial due to the short median survival times of all patients ranging from 8 to 15 months. Within the last years, significant new treatment modalities were introduced into the multimodality approach. Even the intraoperative boost therapy (IORT) with fast electrons remains still controversial. Material and Methods: Since the publication of the results of the historic GITSG study, in the US postoperative adjuvant radio-chemotherapy with 5-FU remains the treatment of choice. Successor studies of the ESPAC and the EORTC have been closed or are recruiting patients, the results are still pending. Neoadjuvant treatment modalities were investigated within the last 3 years, mostly in case of primary operable but also in unresectable tumors. Using 3-D-treatment planning, the total dose of radiotherapy was increased from 40 up to 45 to 50 Gy. In centers with great experience, an IORT was added to these combined modalities. More modern chemotherapeutic agents like gemcitabine or the taxanes are under investigation, using combined radio-chemotherapy in phase-II protocols in patients with unresectable tumors. Results: In case of both, adjuvant or neoadjuvant radio-chemotherapy following or before pancreaticoduodenectomy, median survival times range form 15 to 25 months. The neoadjuvant radio-chemotherapy seems to reduce the rate of positive surgical margins and the rate of patients with positive lymph nodes. For the moment, there is no proven survival advantage or increase of local control (about 80% in both cases) for patients treated with neoadjuvant radio-chemotherapy compared with adjuvant radio-chemotherapy. However, about 25% of the patients don't receive adjuvant therapy due to the perioperative morbidity. Because prolongation of survival with adjuvant therapy is only 5 to 10 months, in Europe adjuvant radio-chemotherapy is not accepted as the treatment standard. Combined radio-chemotherapy in patients with unresectable tumors results in significant improvement of survival. 5-FU continuous infusion with 250 mg/m2 seems to be the treatment of choice. IORT is effective in achieving long-term local control and an effective pain palliation. More modern chemotherapeutic agents seem to be effective in vitro as radio-sensitizers. In first reported results, the MTD was not found. Toxicity seems not to be increased with single radiotherapy doses of 1,8 to 2 Gy. However, higher single doses should not be used. Conclusions: Due to the worse prognosis of patients with adenocarcinoma of the pancreas, new combined treatment modalities as adjuvant and neoadjuvant radio-chemotherapy, particularly with more modern chemotherapeutic agents, for patients with resectable and unresectable tumors are under investigation. For some reasons, the neoadjuvant setting seems to be better. However, these results are not proven by prospective randomized clinical trials. Therefore, these trials are necessary to define the treatment of choice in these patients. IORT is a helpful tool to improve local control. However, these aggressive multimodality approaches are only indicated in a minority of patients. In patients with unresectable tumors and good condition, combined radio-chemotherapy remains the treatment of choice.
Notes:
Hintergrund: Die Prognose der Patienten mit Pankreaskarzinom ist unverändert schlecht. Ein kurativer Ansatz besteht nur in Frühstadien bei radikal chirurgischem Vorgehen. Der Wert der kombinierten Radiochemotherapie wird sowohl postoperativ adjuvant als auch palliativ bei Inoperabilität trotz nachgewiesener Wirksamkeit wegen der kurzen medianen Überlebenszeiten zwischen acht und 15 Monaten kontrovers beurteilt. Sowohl im adjuvanten als auch im neoadjuvanten multimodalen Therapiekonzept haben sich in den letzten Jahren erhebliche, klinisch relevante Entwicklungen ergeben. Auch die Integration der intraoperativen Strahlentherapie (IORT) wird kontrovers diskutiert. Material und Methode: Seit den Ergebnissen der GITSG-Studie gilt die postoperative adjuvante Radiochemotherapie mit 5-FU in den USA als Standard. Nachfolgestudien der EORTC und der ESPAC rekrutieren derzeit Patienten oder sind abgeschlossen, die Ergebnisse sind noch nicht publiziert. Neoadjuvante Therapiekonzepte (präoperative Radiochemotherapie) sind in den letzten drei Jahren in unterschiedlichen Ansätzen zumeist bei primärer Operabilität, aber auch bei Inoperabilität untersucht worden. Unter Einsatz der 3-D-Bestrahlungsplanung wurde die Dosis von 40 Gy auf 45 bis 50 Gy gesteigert. In einzelnen spezialisierten Institutionen werden diese Konzepte mit einer IORT kombiniert. Neuere Chemotherapeutika wie Gemcitabin und die Taxane werden in Phase-II-Studien als kombinierte Radiochemotherapie bei primär inoperablem Pankreaskarzinom getestet. Ergebnisse: Sowohl durch die postoperative adjuvante als auch durch die neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Pankreatikoduodenektomie können mediane Überlebensraten von 15 bis 25 Monaten erreicht werden. Durch die neoadjuvante Radiochemotherapie bei primär resektablem Pankreaskarzinom scheint die Rate positiver postoperativer Schnittränder sowie die Anzahl der Patienten mit Lymphknotenmetastasen reduziert zu werden. Obwohl eine Überlebensverlängerung oder eine höhere lokale Tumorkontrolle (ca. 80% bei beiden Therapieformen) durch die neoadjuvante Radiochemotherapie gegenüber der adjuvanten Radiochemotherapie bisher nicht bewiesen werden konnte, erhalten mehr als 25% der Patienten nach radikaler Operation aufgrund der Morbidität keine adjuvante Radiochemotherapie. Wegen der nur mäßigen Verlängerung der medianen Überlebenszeit um ca. fünf bis zehn Monate ist die adjuvante Radiochemotherapie in Europa nicht allgemein akzeptiert. Mit der kombinierten Radiochemotherapie bei lokaler Inoperabilität kann die Überlebenszeit verdoppelt werden. Die wirksamste Kombination scheint mit 5-FU als Dauerinfusion über fünf Tage mit einer Dosis von etwa 250 mg/m2 vorzuliegen. In der Hand des Erfahrenen bietet die IORT eine nebenwirkungsarme, effektive Ergänzung der Therapie, die zu einer Erhöhung der lokalen Tumorkontrolle und einer anhaltenden Schmerzkontrolle führt. Neuere Substanzen wie Gemcitabin und die Taxane scheinen in vitro wirksame Strahlensensitizer zu sein. In ersten Ergebnissen in Phase-I- und Phase-II-Studien wurde die MTD noch nicht gefunden. Während die Toxizität bei Einzelfraktionen von 1,8 bis 2 Gy tolerabel scheint, ist Vorsicht bei höheren Einzeldosen geboten. Schlussfolgerungen: Vor dem Hintergrund der unverändert schlechten Prognose des Pankreaskarzinoms werden zur Zeit unterschiedliche Konzepte der adjuvanten und neoadjuvanten kombinierten Radiochemotherapie, teils auch mit neueren Substanzen, geprüft. Dies betrifft sowohl resektable als auch nicht resektable Pankreaskarzinome. Aus allgemein onkologischer und radioonkologischer Sicht erscheint das neoadjuvante Konzept derzeit überzeugend, obwohl der Beweis der besseren Wirksamkeit aussteht. Hierfür sind randomisierte Studien notwendig. Die Integration der IORT in diese Therapiekonzepte ist zur Erhöhung der lokalen Tumorkontrolle sinnvoll. Diese aggressiven Strategien sind jedoch nur bei einem kleinen Teil der Patienten indiziert. Im Falle der Inoperabilität ist die kombinierte Radiochemotherapie bei lokoregionär begrenztem inoperablen Pankreaskarzinom bei entsprechendem Allgemeinzustand derzeit die Therapie der Wahl.
Type of Medium:
Electronic Resource
URL:
http://dx.doi.org/10.1007/s000660050011
Permalink
