ISSN:
1435-1285
Keywords:
Key words Dobutamine stress echocardiography — intraventricular obstruction — paradoxic hypotension
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Schlüsselwörter Dobutaminbelastungsechokardiographie — intraventrikuläre Obstruktion — akute Hypotonie
Source:
Springer Online Journal Archives 1860-2000
Topics:
Medicine
Description / Table of Contents:
Summary Dobutamine stress echocardiography (DSE) leads to strong hypercontraction, tachycardia, and peripheral vasodilatation. In previous studies systolic obstruction of the left ventricular outflow tract (LVOT) was observed as a result of these factors. To evaluate left ventricular function and morphology in patients (pts) with induced systolic LVOT obstruction, we used continuous wave (CW) doppler registrations in combination with quantitative 2-D-echocardiography in 100 pts during routinely performed DSE (5–40 μg/kg/min). In addition left ventricular wall thickness was measured. Symptoms were registrated using a standardised questionaire and cardiac arrhythmias were counted over a two minute intervall at rest and during the maximal heart rate of each patient. During DSE dynamic flow acceleration with late systolic peak velocity above 2 m/second (s) was considered to represent LVOT obstruction in pts with normal flow profiles in the LVOT before infusion of dobutamine. For invasive studies pts were investigated with femoral catheterisation by the method of Judkins. A greater than 50% stenosis was judged to be significant. Results: Examinations in 73 pts provided data of sufficient quality for echocardiographic and Dopplersonographic evaluations. 39 pts, 26 men, 13 women, mean age 64 ± 8 years, developed late systolic flow velocities above 2 m/s and therefore formed the obstructive group (grp A). Grp B consisted of 34 pts, 26 men and 8 women, mean age 66 ± 10 years, who showed normal time velocity integrals during DSE. In 41 pts invasive data provided information concerning the existence and severity of coronary artery disease. There were no significant differences in the increase of heart rate, the product of maximal systolic blood pressure and maximal heart rate or the percentage of pts, who reached their age corrected submaximal heart rate during DSE. Obstructive pts (group A) showed late systolic dynamic acceleration of systolic flow with a mean maximal speed of 315.4 ± 139.8 cm/s, which peaked 0.12 ± 0.04 s after the R-wave. From the velocities we calculated a mean pressure gradient of 47.5 ± 39.7 mm Hg using the modified Bernoulli equation. Group B patients showed lower and earlier maximal speeds with a mean value of 158.2 ± 37.6 cm/s, 0.09 ± 0.04 s after the R-wave, corresponding to a pressure gradient of 10.6 ± 4.9 mm Hg (p 〈 0.001). Ejection fractions were higher (p 〈 0.001) before the test in grp A: 68.2 ± 8% compared to 55.7 ± 10.4% in B. This difference increased during peak stress: 74.1 ± 7.7% compared to 59.5 ± 12.8%. Enddiastolic (EDVI) and endsystolic volume indexes (ESVI) were lower in grp A (p 〈 0.001). During DSE, the decrease in ESVI was somewhat stronger for pts in grp A. Left ventricular hypertrophy was more often seen with obstruction. Septal thickness was increased in A: 1.45 ± 0.34 cm compared to 1.13 ± 0.27 cm in B (p 〈 0.001). Left ventricular posterior wall measured 1.03 ± 0.28 cm in A and 0.83 ± 0.23 cm in B (p 〈 0.01). 27 pts in grp B and only 9 in grp A had a history of previous myocardial infarction. Showing no difference at rest, wall motion score indexes raised under DSE in both groups and developed significantly higher scores in grp B at peak stress: 1.30 (1.0–1.90) compared to 1.18 (1.0–1.90) compared to 1.18 (1.0–1.75) in A. We observed typical chest pain more often in grp B. Unspecific symptoms and arrhythmogenic complications were not statistically different, with the exception of ventricular bigeminy which was more often observed in grp B. A decline in the diastolic blood pressure was observed in pts with very severe obstruction (〉 3.5 m/s, p 〈 0.05). Sensitivity of DSE was 84%, specificity 79%. No significant differences between pts with and without obstruction were observed. Summary: Intraventricular obstructions during DSE are often observed in pts with normal systolic function at rest and during peak stress, especially in the case of left ventricular hypertrophy. This flow pattern is not regularly correlated to clinical signs, symptoms or complications. It did not impair diagnostic accuracy concerning the detection of significant coronary artery disease in our pts.
Notes:
Zusammenfassung Die Dobutamin-Streßechokardiographie (DSE) führt zu einer starken Hyperkontraktilität des Myokards bei Tachykardie und Vesodilatation. Diese Effekte können zu einer unphysiologischen Abnahme des endsystolischen Volumenindex (ESVI) mit Obstruktion des linksventrikulären Ausflußtraktes (LVOT) führen. Bei 100 Patienten (Pat.), die sich einer DSE (5–40) μg/kg/min) unterzogen, wurde die kontinuierliche Dopplerregistrierung (DW-Doppler) vor Infusion und bei maximaler Herzfrequenz durchgeführt. Eine dynamische, spät-systolische, Flußakzeleration auf mehr als 2 Meter/Sekunde (m/s) unter maximaler Stimulation wurde als systolische Obstruktion des LVOT interpretiert. Manifestationsfaktoren systolischer Flußobstruktionen sollten untersucht werden. Analyseparameter waren die Ejektionsfraktion (EF, 2D-Volumetrie mittels Scheibchensummationsmethode), die Wanddicke des linken Ventrikels, klinische Symptome und das Auftreten von Herzrhythmusstörungen. Zur invasiven Abklärung diente die femorale Katheterisierung nach Judkins mit semiquantitativer Schätzung des Stenosegrades. Stenosen 〉 50% galten als signifikant. Ergebnisse: 73 Pat. waren echokardiographisch und dopplersonographisch auswertbar. 39 Pat., Gruppe A (Grp A), 26 Männer, 13 Frauen, Durchschnittsalter 64 ± 8 Jahre entwickelten eine Obstruktion. Gruppe B (Grp B) 34 Pat., 26 Männern und 8 Frauen, mittleres Alter 66 ± 10 Jahre wiesen auch zum Zeitpunkt der maximalen Herzfrequenz ein parabolisches Geschwindigkeitszeitintegral im LVOT auf. Für 41 Pat. standen die invasiven Vergleichsdaten zur Verfügung. Beide Gruppen unterschieden sich im Testverlauf hinsichtlich Frequenzanstieg, Produkt der Maxima für systolischen Blutdruck und Herzfrequenz sowie Häufigkeit der submaximalen Ausbelastung (220 – Alter × 0,85) nicht signifikant. Pat. in Grp A entwickelten im Mittel 0,12 ± 0,04 Sekunden (s) nach dem Gipfel der R-Zacke eine maximale, spätsystolische und dynamisch akzelerierende Geschwindigkeit von 315,4 ± 139,8 cm/s, entsprechend einem Druckgradienten von 47,5 ± 39,7 mm Hg. In Grp B erreichten die Pat. nach 0,09 ± 0,04 s eine maximale Geschwindigkeit von 158,2 ± 37,6 cm/s. Daraus errechnete sich ein mittlerer Druckgradient von 10,6 ± 4,9 mm Hg (p 〈 0,001). In Grp A war die EF bereits vor Testbeginn höher (68,2 ± 8%) als in Grp B (55,7 ± 10,4%). Unter Belastung fiel dieser signifikante Unterschied (p 〈 0,001) noch deutlicher aus (74,1 ± 7,7% und 59,5 ± 12,8%). Der enddiastolische Volumenindex (EDVI) und der ESVI waren ebenfalls in Grp A signifikant niedriger. Eine Hypertrophie des linken Ventrikels (LV) lag häufiger bei Grp A vor (p 〈 0,001). Die Dicke des Septums betrug 1,45 ± 0,34 cm im Vergleich zu 1,13 ± 0,27 cm bei Grp B. Die entsprechenden Werte an der Hinterwand betrugen für A 1,03 ± 0,28 cm gegenüber 0,83 ± 0,23 cm für B (p 〈 0,01). Ischämische Wandbewegungsstörungen traten häufer in Grp B auf. Der "Score index" berechnete sich bei gleichem Ausgangswert unter maximaler Dobutaminstimulation mit 1,30 (1,0–1,90), verglichen mit 1,18 (1,0–1,75) bei A. Häufiger klagten Pat. der Grp B über Angina pectoris. Bei 27 Pat. in Grp B und 9 Pat. in Grp A bestanden Hinweise auf einen vorangegangenen transmuralen oder intramuralen Myokardinfarkt. Bigeminusartig auftretende ventrikuläre Extrasystolen (VES) waren unter Belastung häufiger in Grp B zu beobachten. Unspezifische Nebenwirkungen (Palpitationen) und andere Herzrhythmusstörungen traten gleich häufig auf. Der diastolische Blutdruck zeigte nur bei schwerer Obstruktion (〉 3,5 m/s) einen signifikanten Abfall (p 〈 0,05). Die Sensitivität der DSE betrug 84%, die Spezifität 79% ohne Unterschied zwischen Grp A und B. Zusammenfassend läßt sich festhalten: Intraventrikuläre Obstruktionen sind gehäuft mit einer guten systolischen Funktion und einer linksventrikulären Hypertrophie verbunden. Komplikationen und Symptome sind nicht regelhaft assoziiert. Die Zuverlässigkeit der DSE hinsichtlich des Ischämienachweises wurde im untersuchten Patientenkollektiv nicht beeinträchtigt.
Type of Medium:
Electronic Resource
URL:
http://dx.doi.org/10.1007/s003920050065
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