Abstract: Resumo dos debates orientados pelas evidências científicas e experiências dos membros do Grupo de Trabalho de Medicina Rural da SBMFC a respeito da questão de recursos humanos para a saúde, com foco na realidade Brasileira.  Tendo se reunido em Belém-PA, em maio de 2013, durante o 12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, o Grupo de Trabalho de Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), baseado em estudos prévios das evidências publicadas nacional e internacionalmente e na própria experiência como médicos rurais e estudiosos do tema, após debate e consenso, considerando que:O Brasil é um país continental e com enorme variedade locorregional;O conceito de ruralidade aqui utilizado será o da Declaração de Brasília;1A saúde das populações rurais e remotas apresenta características específicas, que a difere da saúde das populações de grandes áreas urbanas e, em grande parte, os indicadores de saúde daquelas populações são inferiores às últimas;2-5As populações de áreas rurais e remotas têm a saúde como direito assegurado constitucionalmente, tanto quanto qualquer outra população;6O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro tem como pressupostos a atenção universal, integral e com equidade para os cidadãos brasileiros,6 entretanto não estão atualmente assegurados o acesso, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenação do cuidado, nem a qualidade das ações de saúde para as populações rurais;3Existe em todo o país escassez de recursos humanos para a saúde e este fato não pode ser explicado, exclusivamente, pela falta de profissionais, mas, preferentemente, pela má distribuição destes.3,7O GT de Medicina Rural da SBMFC declara: É essencial que o governo brasileiro, assegurando adequada participação social, assuma a responsabilidade da criação e sustentação de políticas públicas, direcionadas para a iniquidade da situação de saúde das populações rurais.Estas políticas devem ser, preferencialmente, adequadas regionalmente e, se necessário, localmente.Múltiplas estratégias devem ser adotadas simultaneamente, ao invés de escolherem-se estratégias isoladas, sendo que uma política adequada de recrutamento e retenção de recursos humanos, que englobe múltiplas estratégias, deve fazer parte das políticas anteriormente citadas, embora não sejam suficientes.8As políticas de recrutamento e retenção de recursos humanos em saúde não podem ser construídas separadamente das políticas de aprimoramento do sistema de saúde e da gestão, e deveriam estar relacionadas com maior orientação do sistema de saúde para a Atenção Primária à Saúde (APS).9Deve-se ter em mente que a prática do cuidado à saúde em áreas rurais não se constitui em cenários diferentes, da simples aplicação de evidências científicas descontextualizadas e portanto, as políticas voltadas para esta área não devem estar em desarmonia com as políticas de formação e treinamento.Políticas de formação de profissionais de saúde, tanto em nível de graduação como de pós-graduação, devem ser redirecionadas para a obtenção de profissionais com perfil generalista. O Médico de Família e Comunidade (MFC), em nosso país, deve ser o profissional de referência para a prática em áreas rurais e remotas, pois este é o perfil profissional que internacionalmente obtém melhores resultados nestas condições.9 O mesmo perfil deveria ser buscado nas demais profissões da saúde, preferencialmente, e o trabalho em equipe deve ser estimulado. A formação destes profissionais deve ser direcionada para as demandas das comunidades locais.Estratégias de pré-seleção de estudantes nas universidades para perfis voltados para a APS e para a Medicina de Família e Comunidade são internacionalmente relacionadas a melhores desfechos para esta necessidade e deveriam ser criadas juntamente com: (a) políticas de pré-seleção de estudantes de áreas rurais e remotas, carentes de profissionais de saúde; e (b) descentralização progressiva dos cursos da área da saúde.Estratégias que aumentam o recrutamento temporariamente, mas não fixam o profissional nas áreas rurais, como o serviço temporário obrigatório ou voluntário (assim como as que premiam o profissional ao terminar o prazo de serviço ou ao retornar para a cidade), não deveriam ser a primeira opção, tampouco prioritárias, visto que têm potencial de prejudicar a qualidade, a longitudinalidade e a integralidade do cuidado, além de, indiretamente, desestimular as melhorias dos sistemas de saúde locais e a busca de um perfil profissional adequado. Estas podem, entretanto, ser soluções opcionais quando outras alternativas se mostrarem infrutíferas, devendo ser reavaliadas periodicamente quanto à sua necessidade, devido ao seu caráter de solução a curto prazo. Ao se optar por premiação após o serviço rural, deve-se priorizar o estímulo às especialidades deficitárias e generalistas.Estratégias de valorização do profissional rural devem ser adotadas, por exemplo, premiações por longitudinalidade, o escopo mais amplo de habilidades e procedimentos, dificuldade de acesso.Estratégias de diminuição do isolamento do profissional, como o acesso adequado às tecnologias de informação, a existência de internet de boa qualidade, redes bem estruturadas de referência e consultoria presenciais e/ou a distância e o estímulo governamental às associações de profissionais rurais, conferências e publicações.Estratégias de facilitação de inserção acadêmica, como o mapeamento e apoio aos programas curriculares que incorporam estágios ou disciplinas de saúde rural, apoio à inserção em projetos de pesquisa e capacitação para tal, apoio à descentralização de cursos da área da saúde.Estratégias de migração de profissionais estrangeiros deveriam ser encaradas como soluções emergenciais, de curto prazo, somente após outras opções terem sido esgotadas e sempre respeitando as regras nacionais respectivas.Estratégias de apoio à qualidade de vida do profissional e sua família, visto que são fatores importantes diagnosticados para a não fixação em muitas áreas rurais. Exemplos clássicos são: o auxílio à moradia, obtenção de emprego para cônjuge, transporte, educação dos filhos e remuneração.O GT de Medicina Rural define que: De forma resumida, sem o fortalecimento do SUS, o aprofundamento de seu direcionamento para APS e a melhoria na gestão, com direcionamento adequado de recursos, não será possível uma solução duradoura e adequada para o problema da falta de recursos humanos em saúde.Estratégias múltiplas e regionalizadas deveriam fazer parte de uma política mais ampla de recursos humanos, que necessariamente estivesse conectada com transformações na formação de profissionais para um perfil preferencialmente generalista e qualificado. Soluções de curto prazo, que recrutem e não fixem profissionais nas áreas rurais só podem ser tomadas como opção complementar não devendo ser prioritárias. 

Abstract: O Grupo de Trabalho (GT) de Medicina Rural, vinculado à Diretoria de Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), apresenta as seguintes características:VisãoExcelência em saúde rural para a população no Brasil.MissãoPromover a qualificação e a excelência da saúde rural no Brasil, respeitando a diversidade de cada região.Objetivos•     Tratar das questões de interiorização da Medicina de Família e Comunidade.•     Estimular o uso de tecnologias apropriadas para superar barreiras geográficas.•     Estimular a produção de conhecimentos sobre a Medicina Rural.•     Criar uma rede colaborativa de saúde rural inter-regional.•     Fomentar, junto às Instituições de Ensino Superior, a inserção da saúde rural nos currículos de graduação.•     Estabelecer parcerias com Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade, Residência Multiprofissional, Especialização, Mestrado e Doutorado de instituições que possibilitem o desenvolvimento da saúde rural no Brasil.•     Fomentar os processos de desenvolvimento profissional continuado específico para profissionais que trabalhem em área considerada rural.•     Estimular a troca de experiências nacionais e internacionais sobre a saúde rural.•     Estabelecer parcerias, de forma interdisciplinar e intersetorial, com grupos ou entidades para promover a atenção à saúde nas comunidades rurais.•     Desenvolver estratégias para o recrutamento, a contratação e a fixação de médicos rurais no Brasil. Tendo se reunido em Brasília, em junho de 2011, no transcurso do XI Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, o GT de Medicina Rural considerou:•     a revisão de literatura nacional e internacional;•     as discussões com membros do Wonca Working Party on Rural Practice;•     as discussões realizadas na reunião do GT de Medicina Rural da SBMFC durante o XI Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade;•     a experiência em Medicina de Família e Comunidade nas áreas rurais dos integrantes do mesmo grupo;•     que o Brasil utiliza um critério político, municipalizado, para determinar as áreas rurais e urbanas, que é altamente impreciso, discutível e influenciável por questões tributárias;•     que, historicamente, a forma como se define rural no Brasil tende a superestimar sua população urbana e que os critérios de distância dos grandes centros, da população total, da densidade demográfica, das atividades produtivas, utilizados por outros países de formas variadas, também apresentam problemas e limitações;•     que não há uma forma ideal de se definir rural, especialmente ao se pensar nas recentes e contínuas mudanças ocorridas nas formas de vida contemporânea, as quais tendem a borrar limites e misturar categorias previamente definidoras, não havendo um isolamento absoluto entre áreas rurais e os centros urbanos;•     que rural não é necessariamente sinônimo de agrícola, pobreza, distância ou escassez das pessoas ou recursos/serviços, embora esta seja a realidade de muitas áreas rurais.O GT de Medicina Rural declarou que:Em relação ao cuidado da saúde, parece ser mais útil definir rural em relação a uma série de características apresentadas em situações variadas, no que diz respeito:•     aos indicadores de saúde,•     à prática dos profissionais de saúde,•     às características do sistema;•     ao território-processo envolvendo a dinâmica característica de cada área ou região. Em relação à saúde das populações rurais:•    apresentam, em geral, índices de saúde e de determinantes sociais que causam um impacto nesta, os quais são piores do que as urbanas;•    alguns tipos de problemas de saúde (doenças, acidentes e exposições) são mais frequentes em áreas rurais;•    as taxas de cobertura preventiva são piores em áreas rurais;•    a autoavaliação da saúde é pior nas áreas rurais. Em relação à prática dos profissionais e serviços de saúde:•    são necessárias habilidades diferentes por profissionais de saúde em áreas rurais como, por exemplo, realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, os quais, em áreas urbanas, comumente seriam encaminhados para outros locais do sistema e outros profissionais;•    são necessárias competências específicas para lidar com condições de saúde tipicamente rurais. Em geral, deve haver uma ampliação da escala de habilidades no que diz respeito ao manejo integral e sociofamiliar da pessoa, incluindo competência dialógica intercultural;•    o tempo e ritmo de manejo de problemas de saúde costumam ser diferentes, como no caso das emergências, que necessitam estabilização inicial antes do transporte para outros pontos do sistema de saúde ou outros profissionais;•    o profissional de saúde rural costuma agir mais em situações de relativo “isolamento” ou com equipes menores e recursos restritos. Isto torna o trabalho em equipe e a interdisciplinaridade ainda mais importantes;•    a relação com as comunidades costuma ser mais próxima. Em relação às características do(s) sistema(s) de saúde:•    há uma grande escassez de recursos humanos em saúde rural no Brasil e em todo o mundo;•    o acesso ao sistema de saúde, em todos seus níveis, e a longitudinalidade do cuidado, em geral, são mais difíceis em áreas rurais;•    o número de pessoas com planos de saúde que possibilitem opção complementar para o sistema único de saúde é menor;•    o tamanho das equipes e a distância (real e construída pelas dificuldades burocráticas) geram mais obstáculos no oferecimento de cuidado integral à saúde;•    há peculiaridades de comunicação entre instituições e profissionais, que influenciam a coordenação do cuidado à saúde em áreas rurais;•    a ampliação do cuidado individual de forma a envolver aspectos familiares e comunitários pode ser facilitado, mas depende do nível de organização do sistema de saúde e das características dos profissionais de saúde. Apesar de características comuns, diferentes áreas do meio rural se caracterizam por imensa diversidade, em especial em um país como o Brasil. A busca de categorias que facilitem o estudo desta variedade, sem tratar a realidade de forma rígida, é muito importante. Além disso, algumas áreas que não são essencialmente rurais apresentam dificuldades de acesso ou são remotas, apresentando relações “frouxas” com o restante da rede de cuidados do sistema de saúde. Apesar de não serem tradicionalmente consideradas rurais, podem se beneficiar das discussões apresentadas, portanto, é interessante que participem da produção de conhecimento para as políticas públicas que se direcionam a esta problemática.Por fim, o GT de Medicina Rural definiu:Em relação à saúde, o conceito de rural deve ser amplo o suficiente para envolver as diferentes realidades dos profissionais e da população brasileira. Deve estar suficientemente livre de limites rígidos de dados populacionais, geográficos, num sentido restrito (físico) e político. Deve ainda estar relacionado a características do sistema de saúde, da prática dos profissionais de saúde e das características de saúde das comunidades específicas.A saúde rural pode incluir as populações de áreas tradicionalmente reconhecidas como rurais, mas também comunidades ribeirinhas; áreas indígenas; populações quilombolas, de pescadores, mineradores, de alguns trabalhadores temporários; migrantes; áreas remotas e locais de difícil acesso, mesmo dentro de grandes cidades, como favelas, áreas rurais incrustadas, municípios muito pequenos etc.Brasília-DF, Brasil, junho de 2011

Abstract: Nós, aqui reunidos na XII Conferência Mundial de Saúde Rural da Wonca / IV Congresso Sulbrasileiro de Medicina de Família e Comunidade, declaramos como reflexão e recomendação para a saúde das populações rurais, em particular para os países em desenvolvimento, o que segue.  Sistemas de saúde para uma melhor saúde rural A saúde rural não pode ser pensada separadamente do desenvolvimento do sistema de saúde.Pessoas de países em desenvolvimento merecem um uso racional e eficiente dos recursos disponíveis para gastos de saúde a fim de se otimizarem os resultados e a satisfação com os serviços. O aprimoramento da saúde rural deve estar associado a uma forte orientação do sistema de saúde para atenção primária à saúde1 e orientação para as reais necessidades das comunidades.Cobertura de saúde universal com equidade nos sistemas de saúde deve ser uma prioridade global2,3Longitudinalidade e atenção integral devem ser constantemente alvo das políticas de saúde.Cuidado centrado na comunidade com competência cultural deve ser o princípio de todas as políticas de sistema de saúde.Hospitais e unidades de saúde rurais devem estar adequadamente vinculados a uma rede de saúde constantemente avaliada, e esta rede vinculada aos serviços mais especializados por meio de fluxos estabelecidos de comunicação, regulação e transporte.Envolvimento com a comunidade em todos os níveis das decisões deve ser encorajado para todos os sistemas de saúde.“Rural Proofing” implica “pensar no rural”, consultar as comunidades rurais com a revisão de evidências rurais, desenvolver soluções rurais que são postas em prática, assim como monitorar, reavaliando continuamente e agindo em resposta a um ambiente em mudança.4 “Rural Proofing” deve ser centrado na pessoa e derivado por meio da lente do conhecimento contextualizado rural. É declaração do Wonca Working Party on Rural Practice (WWPRP) que Rural Proofing deve ser um aspecto rotineiro da aprovação e implementação das políticas. O WWPRP vai procurar desenvolver uma abordagem para ferramentas de Rural Proofing que abranja os princípios de melhoria da saúde para todas as pessoas rurais com uma apresentação do progresso dos resultados em 2015, na 13a Conferência Mundial de Saúde Rural da WONCA.Estratégias para o desenvolvimento profissional contínuo devem envolver tecnologias de suporte remoto e formação. As iniciativas de sucesso de treinamento em serviços de medicina de família já existentes devem ser exploradas. Competências desejáveis para a prática rural devem ser definidas e adicionadas de forma adaptada às diferentes realidades locais e necessidades.Devem-se qualificar e corresponsabilizar os gestores de saúde para a adoção de políticas orientadas pelo uso culturalmente apropriado das melhores evidências disponíveis.A necessidade de discussão das particularidades da saúde rural e da prática profissional é essencial. No entanto, a busca excessiva de definições muito estritas pode não ser útil para a implementação de políticas que realmente impactem a saúde dessas populações.5 Categorias intermediárias geradas pelo conceito de rururbano6,7 são fundamentais para estimular o intercâmbio de conhecimentos de medicina rural diante da enorme complexidade das situações sociais contemporâneas. Entende-se aqui rururbano como “um processo de desenvolvimento socioeconômico que combina, em termos de forma e conteúdo, uma única vivência regional e nacional. Ela representa uma rejeição à absoluta urbanização e, ao mesmo tempo, à idealização de camponeses vivendo arcaicamente em espaço rurais.”6 O conceito também é utilizado para discutir a complexidade da definição de rural/urbano na legislação brasileira por outros autores, ao constatar-se que quase 15% da população nacional não se encaixam claramente em nenhuma das categorias isoladamente.7O estabelecimento de um sistema de saúde, o que especificamente inclui a preocupação com a saúde das populações rurais, implica estabelecer redes de cooperação eficazes entre comunidades, educação e instituições de pesquisa, serviços de saúde e de gestão.Reconhecemos o trabalho realizado anteriormente nos fóruns rurais de Cartagena, Santa Fé e Montevidéu como importantes para o desenvolvimento da saúde rural na América Latina.  Recursos humanos para a Saúde Rural A má distribuição e escassez de recursos humanos são muitas vezes maiores e mais graves nos países em desenvolvimento, e as soluções para este problema devem ser idealmente trabalhadas de forma conjunta por políticas de retenção e de qualidade, respeitando-se as recomendações internacionais8 e acordos para a migração internacional ética.9,10O melhor perfil a ser alcançado por meio de políticas de alta prioridade para otimizar a saúde rural é o de pós-graduado em medicina de família. Em países em desenvolvimento, muitas vezes serão exigidos tempo e recursos para estimular a formação deste perfil, mas no médio e longo prazo, isto é custo-efetivo.1Programas de residência devem ser a estratégia de padrão-ouro para este objetivo. Condições devem ser criadas para aumentar o número de vagas, sua descentralização e a garantia de uma quantidade adequada de bolsas de estudos para que os profissionais de saúde não sejam desviados para outras áreas nem entrem diretamente no mercado de trabalho. Outras maneiras de alcançar mais rapidamente o número necessário de profissionais devem preservar as diferenças entre esses modelos e valorar diferentemente profissionais com uma formação mais completa.Um escopo mais amplo de habilidades e conhecimentos deve ser incluído em uma formação estendida para esses profissionais. Em locais onde já há programas de medicina de família, períodos adicionais com conteúdo rural devem ser criados, ou seja, com conteúdos especiais ligados à realidade local, podendo incluir cirurgia, habilidades e conhecimentos de obstetrícia, atendimento de emergência, pediatria, etc.Políticas de migração, serviços obrigatórios, recrutamentos temporários sem estratégias de retenção devem ser estratégias excepcionais e não devem ser as principais políticas de nenhum país. Descentralização rural da formação, políticas para estimular os alunos advindos de áreas rurais, melhoramentos na qualidade do trabalho, de vida e de pagamento, incluindo programas de carreira profissional devem ser parte de políticas multifatoriais para retenção.Migração de profissionais internacionais deve sempre respeitar as legislações nacionais e as recomendações internacionais.Trabalhadores de saúde rural que vivem e trabalham em zonas rurais devem ser valorizados e sua situação sempre deve ser comparada com as novas políticas para evitar prejuízo destes.A exposição dos alunos de todas profissões da área da saúde deve incluir todos os possíveis cenários de prática profissional, incluindo rural e rururbanas, e deve ser planejada longitudinalmente sempre que possível. A formação necessariamente deve ser direcionada para as necessidades locais. As competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) de medicina de família rural devem ser parte da formação de graduação. Unidades de cuidados de ensino nas áreas rurais são o cenário adequado para a formação de saúde rural e capacitação.

Abstract: A Associação Mundial de Médicos de Família, através do seu grupo de trabalho de saúde rural, vem desenvolvendo ações, participando de projetos e realizando recomendações relacionados a diversos temas ligados à saúde rural. O Grupo de Trabalho em Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade traduz para a língua portuguesa, neste número, os principais documentos que devem servir como referência para a construção de políticas e práticas nesta área. Abaixo um breve resumo dos artigos que se encontram neste volume.

Abstract: Este artigo apresenta a História do Grupo de Trabalho em Medicina Rural da SBMFC, um dos mais ativos grupos de trabalho da SBMFC. São revisados os primeiros passos desde a sua criação e posteriores desenvolvimentos. Um dos principais resultados identificados foi o de ajudar a consolidar a identidade do “MFC rural” e trazer a discussão da saúde das populações rurais para a agenda da saúde, da atenção primária e da medicina de família. Este relato tem também como objetivo auxiliar outros grupos em criação ou já estabelecidos a criar estratégias de fortalecimento de seus trabalhos.