Zusammenfassung
Medikationsfehler sind ein häufiges und ernstes Sicherheitsproblem. Chlorhexidin (CHX) ist ein täglich eingesetztes Desinfektionsmittel. Die akzidentelle intravasale Injektion von CHX ist selten beschrieben. Schwerwiegende Komplikationen wie akutes Atemnotsyndrom sind möglich. Wir berichten über die zentralvenöse Injektion von 0,1 %iger CHX-Mundspüllösung, deren potenzielle Komplikationen und mögliche Therapiemaßnahmen. Im Vergleich zu einem anderen Fallbericht traten bei unserem Patienten keine Schäden auf. Die sofortige Hämofiltration und Reinigung der i.v.-Leitung haben möglicherweise zum guten Outcome beigetragen.
Abstract
Medication errors are frequent and a serious safety concern. Chlorhexidine (CHX) is used daily in healthcare as a disinfectant. Its accidental intravascular injection is scarcely described. Serious complications, such as acute respiratory distress syndrome (ARDS) could be a consequence. We describe a case of central venous administration of 0.1% CHX mouthwash, its potential complications and possibilities of treatment. In contrast to another case report our patient had no detectable adverse side effects. The immediate hemofiltration and cleansing of the i. v. line may have contributed to this favorable outcome.
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M. Ploner, L. M. Löffel, G. Schüpfer, I. Besmer und C. J. Konrad geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Die Publikation erfolgte mit der schriftlichen Einwilligung des Patienten.
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Ploner, M., Löffel, L.M., Schüpfer, G. et al. Akzidentelle zentralvenöse Verabreichung von 0,1 %iger Chlorhexidinmundspüllösung. Anaesthesist 67, 204–208 (2018). https://doi.org/10.1007/s00101-018-0408-7
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